علت زانوی پرانتزی در بزرگسالان چیست؟

زانوی پرانتزی در بزرگسالان همیشه یک علت مشخص و یکسان ندارد. بعضی افراد از کودکی پاهای پرانتزی داشته‌اند و این شکل اندام پس از پایان رشد نیز باقی مانده است. در بعضی دیگر، پاها در جوانی تقریباً راست بوده‌اند اما به‌تدریج و با افزایش سن، آرتروز، آسیب مینیسک، شکستگی قدیمی یا مشکلات دیگر باعث تغییر راستای زانو شده‌اند. حتی ممکن است فرد تصور کند مشکل اصلی در خود زانو قرار دارد، در حالی که منشأ واقعی انحراف در استخوان ران یا ساق باشد. به همین دلیل سؤال مهم فقط این نیست که «پا چقدر پرانتزی است؟»؛ سؤال مهم‌تر این است که چرا پا پرانتزی شده و انحراف دقیقاً از کدام قسمت اندام ایجاد شده است؟

در پزشکی به زانوی پرانتزی ژنوواروم (Genu Varum) گفته می‌شود. در این حالت وقتی فرد به شکل صحیح می‌ایستد، زانوها نسبت به مچ پاها به سمت بیرون قرار می‌گیرند و اندام‌ها از روبه‌رو حالت پرانتزی پیدا می‌کنند. اما ژنوواروم فقط نام شکل انحراف است و علت آن را مشخص نمی‌کند. دو نفر ممکن است ظاهراً زانوی پرانتزی مشابهی داشته باشند، اما در یکی شکل استخوان ساق از دوران رشد عامل اصلی باشد و در دیگری از بین رفتن غضروف قسمت داخلی زانو باعث افزایش انحراف شده باشد. همین تفاوت می‌تواند نحوه بررسی و درمان این دو بیمار را کاملاً متفاوت کند.

آیا زانوی پرانتزی در بزرگسالان ممکن است از کودکی باقی مانده باشد؟

بله. در بسیاری از بزرگسالان، زانوی پرانتزی در واقع از سال‌های رشد باقی مانده است. راستای پاهای کودک در جریان رشد چند بار تغییر می‌کند و مقداری پرانتزی بودن در سال‌های ابتدایی زندگی می‌تواند طبیعی باشد. اما اگر انحراف بیش از حد باشد، در زمانی که انتظار داریم اصلاح شود همچنان باقی بماند یا بیماری زمینه‌ای وجود داشته باشد، ممکن است فرد با همان انحراف وارد نوجوانی و سپس بزرگسالی شود. بعضی از این افراد سال‌ها هیچ درد و محدودیتی ندارند و تنها ظاهر پاهایشان متفاوت است، در حالی که گروه دیگری با افزایش سن به‌تدریج دچار درد قسمت داخلی زانو یا علائم آرتروز می‌شوند.

به همین دلیل سابقه دوران کودکی برای متخصص ارتوپدی اهمیت دارد. یک سؤال ساده مانند «آیا در دوران مدرسه هم پاهایتان پرانتزی بود؟» گاهی اطلاعات بسیار ارزشمندی می‌دهد. حتی عکس‌های خانوادگی قدیمی می‌توانند کمک کنند مشخص شود انحراف از نوجوانی وجود داشته یا در سال‌های اخیر ایجاد شده است. اگر فردی از کودکی مقداری زانوی پرانتزی داشته ولی احساس کند طی چند سال گذشته فاصله زانوهایش بیشتر شده است، ممکن است یک مشکل جدید مانند آرتروز یا آسیب مینیسک به انحراف قدیمی اضافه شده باشد. بنابراین در یک بیمار ممکن است بیش از یک علت به‌طور همزمان وجود داشته باشد.

آیا شکل استخوان ران و ساق می‌تواند علت زانوی پرانتزی باشد؟

بله. شکل استخوان‌های ران و ساق در همه انسان‌ها دقیقاً یکسان نیست. در بعضی افراد قسمت بالایی استخوان ساق به شکلی رشد کرده است که زانو بیشتر به سمت حالت پرانتزی قرار می‌گیرد. پزشکان جهت این نوع انحراف را واروس (Varus) می‌نامند. در فرد دیگری ممکن است قسمت پایینی استخوان ران نقش بیشتری در ایجاد انحراف داشته باشد. بنابراین این تصور که هر زانوی پرانتزی حتماً ناشی از «کج بودن استخوان ساق» است، درست نیست.

گاهی مسئله پیچیده‌تر است و هم استخوان ران و هم استخوان ساق در ایجاد انحراف نقش دارند. یعنی تغییر راستا فقط در یک نقطه از اندام ایجاد نشده است. این مسئله به‌خصوص در انحراف‌های شدید اهمیت پیدا می‌کند. ممکن است پا در نگاه اول فقط پرانتزی دیده شود، اما وقتی کل اندام بررسی می‌شود مشخص شود بخشی از تغییر شکل در ران، بخشی در ساق و حتی مقداری از آن در خود مفصل زانو قرار دارد. به همین دلیل در بررسی دقیق زانوی پرانتزی، نگاه کردن فقط به چند سانتی‌متر اطراف زانو کافی نیست و گاهی باید کل اندام از لگن تا مچ پا ارزیابی شود.

بیماری بلانت چگونه باعث زانوی پرانتزی می‌شود؟

یکی از بیماری‌هایی که می‌تواند باعث زانوی پرانتزی واقعی شود بیماری بلانت (Blount Disease) است. بلانت نوعی اختلال رشد است که بیشتر قسمت بالایی استخوان درشت‌نی یا تیبیا (Tibia) را درگیر می‌کند. تیبیا همان استخوان اصلی ساق است که قسمت بالایی آن در تشکیل مفصل زانو نقش دارد. در بیماری بلانت، رشد قسمت داخلی بخش فوقانی این استخوان دچار اختلال می‌شود و در نتیجه با ادامه رشد، استخوان به‌تدریج به سمت واروس تغییر شکل می‌دهد.

بیماری بلانت می‌تواند در کودکی یا سنین بالاتر دوران رشد ظاهر شود و اگر تغییر شکل ایجادشده به اندازه کافی اصلاح نشود، آثار آن تا بزرگسالی باقی بماند. در موارد شدید، مشکل فقط یک خمیدگی ساده نیست و ممکن است استخوان علاوه بر پرانتزی بودن، مقداری چرخش غیرطبیعی نیز داشته باشد. یعنی تغییر شکل می‌تواند سه‌بعدی باشد. به همین دلیل بزرگسالی که آثار بلانت دوران رشد را دارد ممکن است انحراف پیچیده‌تری نسبت به یک ژنوواروم ساده داشته باشد.

اضافه‌وزن در دوران رشد یکی از عواملی است که با بیماری بلانت ارتباط دارد، اما نباید نتیجه گرفت هر کودک دارای اضافه‌وزن به بلانت مبتلا می‌شود یا هر فرد مبتلا به بلانت حتماً اضافه‌وزن داشته است. نکته مهم برای یک بیمار بزرگسال این است که اگر بلانت در دوران رشد باعث تغییر شکل استخوان شده باشد، پس از پایان رشد این تغییر شکل ممکن است باقی بماند. کاهش وزن و ورزش همچنان برای سلامت زانو مفید هستند، اما نمی‌توان انتظار داشت استخوانی که سال‌ها قبل تغییر شکل داده است تنها با ورزش یا کاهش وزن دوباره صاف شود.

راشیتیسم چه ارتباطی با زانوی پرانتزی دارد؟

راشیتیسم (Rickets) یکی دیگر از بیماری‌هایی است که می‌تواند در دوران رشد باعث تغییر شکل اندام شود. در این بیماری، معدنی شدن استخوان در حال رشد به‌درستی انجام نمی‌شود. برای درک ساده‌تر، استخوان کودک را می‌توان ساختمانی در حال ساخت تصور کرد که برای محکم شدن به مواد معدنی کافی نیاز دارد. اگر این فرایند به دلیل اختلال در ویتامین D، کلسیم، فسفات یا بعضی بیماری‌های زمینه‌ای به‌درستی انجام نشود، استخوان ممکن است در برابر نیروهایی که هنگام ایستادن و راه رفتن به آن وارد می‌شوند مقاومت طبیعی نداشته باشد و تغییر شکل پیدا کند.

نکته مهم این است که راشیتیسم فقط به معنی کمبود ساده ویتامین D نیست. انواع مختلفی از این بیماری وجود دارند و بعضی از آنها با اختلالات کلسیم و فسفات، مشکلات کلیوی یا بیماری‌های ارثی ارتباط دارند. اگر تغییر شکل اندام در دوران رشد شدید باشد و اصلاح نشود، فرد ممکن است در بزرگسالی همچنان زانوی پرانتزی داشته باشد. در این حالت بیماری فعال دوران کودکی ممکن است دیگر وجود نداشته باشد، اما اثری که روی شکل استخوان گذاشته است باقی مانده باشد.

به همین دلیل اگر یک فرد بزرگسال به علت بیماری دوران کودکی دچار تغییر شکل استخوان شده باشد، مصرف ویتامین D به تنهایی نمی‌تواند استخوانی را که سال‌ها قبل تغییر شکل داده صاف کند. البته اگر پزشک به وجود یک اختلال متابولیک استخوانی فعال شک داشته باشد، آن بیماری باید جداگانه بررسی و درمان شود. درمان بیماری زمینه‌ای و اصلاح تغییر شکلی که قبلاً در استخوان ایجاد شده است دو مسئله متفاوت هستند.

آیا بیماری‌های ارثی استخوان نیز می‌توانند باعث زانوی پرانتزی شوند؟

بعضی اختلالات ارثی رشد استخوان و غضروف نیز می‌توانند راستای پاها را تغییر دهند. یکی از اصطلاحاتی که ممکن است در این زمینه شنیده شود دیسپلازی اسکلتی (Skeletal Dysplasia) است. این عبارت به گروه بزرگی از بیماری‌های ژنتیکی گفته می‌شود که در آنها رشد و شکل‌گیری استخوان یا غضروف با حالت معمول تفاوت دارد. در برخی از این بیماری‌ها تغییرات اسکلتی واضح هستند و ممکن است علاوه بر پاها، قد یا سایر قسمت‌های اسکلت نیز تحت تأثیر قرار گیرند.

البته وجود زانوی پرانتزی به هیچ وجه به این معنی نیست که فرد حتماً یک بیماری ژنتیکی دارد. این بیماری‌ها نسبت به بسیاری از علل دیگر شیوع بسیار کمتری دارند. پزشک زمانی بیشتر به یک اختلال ارثی فکر می‌کند که علاوه بر انحراف زانو، یافته‌هایی مانند تغییر شکل چند استخوان، کوتاهی غیرمعمول قد، سابقه خانوادگی مشابه یا مشکلات متعدد اسکلتی وجود داشته باشند. بنابراین در اکثر افراد مبتلا به زانوی پرانتزی نیازی به بررسی‌های ژنتیکی گسترده وجود ندارد.

شکستگی قدیمی چگونه می‌تواند پا را پرانتزی کند؟

یکی از علل مهم زانوی پرانتزی در بزرگسالان بدجوش خوردن شکستگی قدیمی است. وقتی استخوان ران یا ساق می‌شکند، هدف درمان این است که استخوان با طول، زاویه و چرخش مناسب جوش بخورد. اگر استخوان جوش بخورد اما در وضعیت نامناسب باقی بماند، به آن بدجوش‌خوردگی یا Malunion گفته می‌شود. یعنی شکستگی ترمیم شده است، اما شکل و راستای استخوان پس از ترمیم دقیقاً مشابه حالت طبیعی نیست.

فرض کنید فردی در بیست‌سالگی دچار شکستگی استخوان ساق شده و استخوان با مقداری زاویه جوش خورده باشد. ممکن است در ابتدا فقط تفاوت ظاهری مختصری وجود داشته باشد و بیمار مشکل مهمی احساس نکند. اما اگر این زاویه مسیر انتقال نیرو از لگن به زانو و مچ را تغییر دهد، سال‌ها راه رفتن با چنین راستایی می‌تواند شرایط مکانیکی زانو را نیز تغییر دهد. بنابراین ممکن است فرد در پنجاه‌سالگی با درد زانو مراجعه کند، در حالی که بخشی از داستان بیماری او به شکستگی‌ای برگردد که سی سال قبل اتفاق افتاده است.

به همین دلیل هنگام بررسی زانوی پرانتزی درباره تصادف‌ها و شکستگی‌های قدیمی سؤال می‌شود. حتی شکستگی‌ای که بیمار تصور می‌کند «کاملاً خوب شده» ممکن است از نظر راستای اندام اهمیت داشته باشد. اگر تصاویر قدیمی وجود داشته باشند، مقایسه آنها با تصاویر جدید می‌تواند مشخص کند آیا بدجوش‌خوردگی واقعاً در انحراف فعلی نقش دارد یا خیر.

آسیب صفحه رشد در کودکی چگونه ممکن است در بزرگسالی دیده شود؟

صفحه رشد قسمتی از استخوان کودکان و نوجوانان است که رشد طولی استخوان از آن انجام می‌شود. اگر در اثر شکستگی، عفونت یا آسیب دیگر قسمتی از صفحه رشد صدمه ببیند، ممکن است رشد در یک سمت استخوان کمتر یا متوقف شود، در حالی که سمت دیگر همچنان به رشد ادامه دهد. نتیجه این رشد نامتقارن می‌تواند ایجاد زاویه و تغییر شکل استخوان باشد.

وقتی فرد به بزرگسالی می‌رسد، صفحه رشد دیگر فعال نیست، اما انحرافی که در دوران کودکی ایجاد شده می‌تواند باقی بماند. گاهی بیمار حتی جزئیات آسیب دوران کودکی را به خاطر نمی‌آورد و فقط می‌گوید «وقتی بچه بودم پایم شکست و مدتی گچ گرفتم». همین اطلاعات می‌تواند برای پزشک ارزشمند باشد، به‌خصوص اگر یک پا به‌وضوح از پای دیگر پرانتزی‌تر باشد.

یک‌طرفه بودن واضح انحراف گاهی احتمال یک علت موضعی را بیشتر می‌کند. البته بدن انسان کاملاً قرینه نیست و تفاوت مختصر میان دو پا طبیعی است، اما اگر یک اندام به شکل قابل توجهی متفاوت باشد یا تغییر شکل آن از کودکی پس از یک آسیب مشخص شروع شده باشد، سابقه صفحه رشد اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

آیا جراحی‌های قبلی می‌توانند در راستای فعلی پا نقش داشته باشند؟

در بیماری که قبلاً روی استخوان ران، زانو یا ساق جراحی شده است، سابقه عمل باید هنگام بررسی زانوی پرانتزی مورد توجه قرار گیرد. این موضوع به معنی آن نیست که جراحی به‌طور معمول باعث زانوی پرانتزی می‌شود. بعضی جراحی‌ها عمداً راستای استخوان را تغییر می‌دهند و بعضی دیگر برای درمان شکستگی انجام می‌شوند. بنابراین دانستن اینکه چه عملی، در چه سنی و با چه هدفی انجام شده است به پزشک کمک می‌کند شکل فعلی اندام را بهتر درک کند.

گاهی فرد سال‌ها قبل برای اصلاح یک انحراف تحت جراحی قرار گرفته و اکنون دوباره با درد یا تغییر راستا مراجعه می‌کند. در این شرایط باید مشخص شود آیا انحراف جدیدی ایجاد شده، آرتروز مفصل پیشرفت کرده یا عامل دیگری به مشکل قبلی اضافه شده است. اگر بیمار عکس‌ها و مدارک قدیمی خود را نگه داشته باشد، این اطلاعات می‌توانند در چنین شرایطی بسیار ارزشمند باشند.

آرتروز چگونه می‌تواند زانوی پرانتزی را بیشتر کند؟

یکی از مهم‌ترین علل افزایش تدریجی زانوی پرانتزی در بزرگسالان، آرتروز قسمت داخلی زانو است. مفصل زانو چند بخش دارد و قسمتی که به زانوی مقابل نزدیک‌تر است، قسمت داخلی یا Medial Compartment نامیده می‌شود. کلمه کمپارتمان در اینجا فقط به معنی «بخش» است. اگر آرتروز بیشتر این قسمت را درگیر کند، غضروف داخلی به‌تدریج نازک‌تر می‌شود و فاصله میان استخوان ران و ساق در این سمت کاهش پیدا می‌کند.

اگر این کاهش فضای مفصلی قابل توجه شود، زانو می‌تواند بیشتر به سمت واروس حرکت کند و پا پرانتزی‌تر به نظر برسد. بنابراین در یک فرد بالغ، افزایش زانوی پرانتزی همیشه به معنی خم شدن تدریجی استخوان ران یا ساق نیست. گاهی استخوان‌ها همان شکل قبلی را دارند، اما از بین رفتن بیشتر فضای مفصل در سمت داخلی باعث تغییر راستای زانو شده است.

برای تصور ساده‌تر، کفشی را در نظر بگیرید که قسمت داخلی زیره آن بسیار بیشتر از قسمت خارجی ساییده شده باشد. کفش دیگر مانند گذشته کاملاً صاف روی زمین قرار نمی‌گیرد. زانو البته بسیار پیچیده‌تر از این مثال است، اما این تصویر کمک می‌کند بفهمیم چرا کاهش ارتفاع یک سمت مفصل می‌تواند روی راستای کلی آن اثر بگذارد.

آیا زانوی پرانتزی باعث آرتروز می‌شود یا آرتروز باعث زانوی پرانتزی؟

پاسخ این سؤال همیشه یکی از این دو نیست؛ گاهی هر دو بر یکدیگر اثر می‌گذارند. اگر فرد از ابتدا زانوی پرانتزی قابل توجهی داشته باشد، مسیر انتقال نیرو ممکن است به شکلی باشد که قسمت داخلی زانو بار بیشتری تحمل کند. این وضعیت می‌تواند یکی از عواملی باشد که در طول زمان به آسیب قسمت داخلی مفصل کمک می‌کند.

از طرف دیگر، اگر آرتروز ابتدا در قسمت داخلی زانو پیشرفت کند و فضای مفصلی در این قسمت کاهش پیدا کند، خود آرتروز می‌تواند باعث بیشتر شدن واروس شود. با افزایش واروس نیز ممکن است بار بیشتری به همان قسمت داخلی وارد شود. در بعضی بیماران به این ترتیب یک چرخه معیوب شکل می‌گیرد: انحراف باعث افزایش بار داخلی می‌شود، آسیب داخلی افزایش پیدا می‌کند و تخریب بیشتر مفصل نیز انحراف را تشدید می‌کند.

البته این روند در همه افراد رخ نمی‌دهد و داشتن مقداری زانوی پرانتزی به معنی این نیست که فرد حتماً دچار آرتروز شدید خواهد شد. شدت انحراف، وضعیت غضروف و مینیسک، وزن، سن، فعالیت و عوامل متعدد دیگری بر روند بیماری تأثیر دارند. به همین دلیل نمی‌توان تنها از روی ظاهر پا آینده مفصل را پیش‌بینی کرد.

مینیسک چه ارتباطی با زانوی پرانتزی دارد؟

در هر زانو دو مینیسک وجود دارد؛ یکی در قسمت داخلی و دیگری در قسمت خارجی مفصل. مینیسک ساختمان هلالی‌شکلی از بافت فیبری-غضروفی است که میان استخوان ران و ساق قرار دارد و به توزیع نیرو، جذب ضربه و پایداری مفصل کمک می‌کند. به زبان ساده می‌توان آن را یکی از ساختمان‌هایی دانست که کمک می‌کند فشار روی سطح زانو بهتر پخش شود.

اگر مینیسک داخلی آسیب جدی ببیند، توانایی آن برای توزیع نیرو کاهش پیدا می‌کند و فشار بیشتری می‌تواند به غضروف قسمت داخلی منتقل شود. این موضوع در بیماری که از قبل زانوی پرانتزی دارد اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا راستای واروس نیز می‌تواند شرایط مکانیکی قسمت داخلی زانو را نامطلوب‌تر کند.

اما هر پارگی مینیسک اهمیت یکسانی ندارد. بعضی پارگی‌ها کوچک هستند و تأثیر محدودی بر عملکرد مینیسک دارند، در حالی که برخی آسیب‌ها می‌توانند عملکرد آن را به میزان قابل توجهی مختل کنند. بنابراین صرف اینکه در گزارش MRI نوشته شده «پارگی مینیسک» کافی نیست تا نتیجه بگیریم علت درد یا افزایش زانوی پرانتزی پیدا شده است.

پارگی ریشه مینیسک داخلی چرا اهمیت دارد؟

یکی از آسیب‌های مهم، پارگی ریشه مینیسک داخلی یا Medial Meniscus Root Tear است. ریشه مینیسک قسمتی است که مینیسک را به استخوان متصل می‌کند. می‌توان مینیسک را شبیه یک حلقه مقاوم تصور کرد که برای عملکرد صحیح باید اتصال آن به استخوان حفظ شود. اگر ریشه دچار پارگی جدی شود، مینیسک ممکن است دیگر نتواند نیروها را مانند قبل پخش کند.

در برخی بیماران، مینیسک پس از چنین آسیبی به سمت خارج از محل طبیعی خود رانده می‌شود. به این حالت بیرون‌زدگی مینیسک یا Meniscal Extrusion گفته می‌شود. یعنی بخشی از مینیسک از جایی که باید میان استخوان ران و ساق قرار داشته باشد به بیرون جابه‌جا شده است. در نتیجه عملکرد آن در توزیع نیرو کاهش می‌یابد و فشار روی غضروف داخلی می‌تواند افزایش پیدا کند.

اگر بیمار همزمان زانوی پرانتزی قابل توجه و آسیب ریشه مینیسک داخلی داشته باشد، توجه به هر دو مسئله اهمیت دارد. در چنین شرایطی درمان نباید فقط بر اساس دیدن پارگی در MRI انتخاب شود. راستای کل اندام، وضعیت غضروف و میزان آرتروز نیز باید در تصمیم‌گیری در نظر گرفته شوند.

آیا برداشتن بخشی از مینیسک می‌تواند روی مفصل اثر بگذارد؟

در گذشته برای بعضی پارگی‌های مینیسک، برداشتن قسمت بیشتری از بافت آسیب‌دیده رایج‌تر بود. امروزه اهمیت حفظ مینیسک بیشتر شناخته شده است. منیسککتومی (Meniscectomy) به معنی برداشتن بخشی یا تمام مینیسک است. اگر مقدار قابل توجهی از مینیسک داخلی از دست برود، توانایی مفصل برای توزیع فشار می‌تواند کاهش پیدا کند.

این موضوع به معنی آن نیست که هر فردی که سال‌ها قبل جراحی مینیسک انجام داده حتماً دچار آرتروز یا افزایش زانوی پرانتزی خواهد شد. مقدار بافت برداشته‌شده، وضعیت اولیه غضروف، سن، وزن، سطح فعالیت و راستای اندام همگی اهمیت دارند. اما در فردی که سابقه برداشتن بخش قابل توجهی از مینیسک داخلی دارد و سال‌ها بعد با درد قسمت داخلی زانو و افزایش واروس مراجعه می‌کند، این سابقه می‌تواند بخشی از داستان بیماری باشد.

به همین دلیل هنگام گرفتن شرح حال، عبارت «قبلاً زانویم را عمل کرده‌ام» اطلاعات کافی نیست. دانستن نوع عمل اهمیت دارد. جراحی رباط، ترمیم مینیسک، منیسککتومی، جراحی شکستگی و جراحی اصلاح انحراف هر کدام معنای متفاوتی دارند.

آیا اضافه‌وزن علت زانوی پرانتزی در بزرگسالان است؟

اضافه‌وزن در یک فرد بالغ معمولاً به این معنا نیست که وزن بدن استخوان سالم و بالغ را مانند یک شاخه نرم خم کرده و مستقیماً یک زانوی پرانتزی استخوانی ایجاد کرده است. بنابراین اگر فردی در بزرگسالی متوجه افزایش تدریجی زانوی پرانتزی شود، نباید بدون بررسی همه چیز را فقط به وزن نسبت داد.

با این حال، اضافه‌وزن می‌تواند نیروی واردشده به مفصل را افزایش دهد. اگر فرد از قبل زانوی پرانتزی، آرتروز قسمت داخلی یا آسیب مینیسک داشته باشد، وزن بیشتر می‌تواند شرایط مکانیکی زانو را نامطلوب‌تر کند و درد و محدودیت را افزایش دهد. بنابراین وزن ممکن است عامل تشدیدکننده باشد، حتی اگر علت اولیه شکل استخوان نباشد.

کاهش وزن در فرد دارای اضافه‌وزن می‌تواند یکی از اقدامات مهم برای کاهش بار واردشده به زانو باشد، اما باید انتظار واقع‌بینانه داشت. کاهش وزن می‌تواند درد و فشار مفصل را کمتر کند، اما یک استخوان ران یا ساق که واقعاً دارای انحراف ساختاری است با لاغر شدن صاف نمی‌شود. تفاوت میان «کاهش فشار روی مفصل» و «اصلاح شکل استخوان» بسیار مهم است.

آیا ایستادن طولانی، کار سنگین یا ورزش باعث زانوی پرانتزی می‌شود؟

در یک بزرگسال با استخوان‌های سالم، فعالیت‌های معمول زندگی به تنهایی معمولاً باعث خم شدن استخوان ران یا ساق و ایجاد ژنوواروم ساختاری نمی‌شوند. بنابراین فردی که شغل سنگین دارد نباید الزاماً تصور کند کار او مستقیماً استخوان‌هایش را پرانتزی کرده است.

اما فعالیت می‌تواند بر علائم بیماری موجود اثر بگذارد. اگر فرد از قبل آرتروز، آسیب مینیسک یا انحراف قابل توجه داشته باشد، فعالیت‌هایی که بار زیادی به زانو وارد می‌کنند ممکن است درد را بیشتر کنند. این موضوع با ایجاد علت اصلی زانوی پرانتزی تفاوت دارد. یک فعالیت ممکن است علائم یک مشکل موجود را آشکار یا تشدید کند، بدون اینکه خودش علت اولیه تغییر شکل استخوان باشد.

از طرف دیگر، کاهش بیش از حد فعالیت نیز همیشه راه‌حل مناسبی نیست. بی‌تحرکی می‌تواند باعث ضعف عضلات، افزایش وزن و کاهش توانایی عملکردی شود. بنابراین در بسیاری از بیماران هدف این است که نوع و شدت فعالیت متناسب با وضعیت مفصل انتخاب شود، نه اینکه بیمار به‌طور کامل از حرکت و ورزش دور شود.

آیا ضعف عضلات می‌تواند زانو را پرانتزی کند؟

ضعف عضلات به تنهایی معمولاً باعث ایجاد یک انحراف استخوانی ثابت در فرد بالغ نمی‌شود. اگر استخوان ران یا ساق دارای زاویه ساختاری باشد، تقویت عضلات نمی‌تواند شکل استخوان را تغییر دهد. با این حال، عضلات لگن، ران و ساق نقش مهمی در کنترل اندام هنگام راه رفتن، دویدن و بالا رفتن از پله دارند.

اگر این عضلات ضعیف باشند، کیفیت حرکت می‌تواند کاهش پیدا کند و بیمار هنگام فعالیت کنترل کمتری روی اندام داشته باشد. به همین دلیل فیزیوتراپی و تقویت مناسب عضلات در بعضی بیماران می‌تواند عملکرد را بهتر و علائم را کمتر کند، حتی اگر انحراف استخوانی همچنان وجود داشته باشد.

بنابراین باید میان بهبود عملکرد زانو و صاف شدن واقعی استخوان تفاوت قائل شد. تبلیغاتی که وعده می‌دهند زانوی پرانتزی استخوانی یک فرد بالغ تنها با چند حرکت ورزشی در چند هفته کاملاً صاف می‌شود، با واقعیت ساختار استخوان بالغ سازگار نیستند.

آیا پوکی استخوان باعث زانوی پرانتزی می‌شود؟

پوکی استخوان یا Osteoporosis بیماری‌ای است که در آن استحکام استخوان کاهش پیدا می‌کند و خطر شکستگی بیشتر می‌شود. پوکی استخوان معمولاً به تنهایی علت مستقیم یک زانوی پرانتزی ساده در بزرگسالان نیست. یعنی نباید تصور کرد هر فردی که تراکم استخوان پایینی دارد، استخوان ساق او به‌تدریج خم خواهد شد.

اما پوکی استخوان می‌تواند به شکل غیرمستقیم اهمیت داشته باشد. اگر فرد دچار شکستگی اطراف زانو، ران یا ساق شود و شکستگی با تغییر شکل جوش بخورد، راستای اندام ممکن است تغییر کند. همچنین بیماری‌های دیگری وجود دارند که با اختلال در معدنی شدن استخوان همراه هستند و می‌توانند باعث تغییر شکل شوند؛ این بیماری‌ها با پوکی استخوان معمولی یکسان نیستند.

بنابراین اگر فرد سالمندی همزمان پوکی استخوان و زانوی پرانتزی داشته باشد، نباید بدون بررسی نتیجه گرفت که یکی علت دیگری است. ممکن است زانوی پرانتزی از دهه‌ها قبل وجود داشته و پوکی استخوان یک مشکل جداگانه باشد.

آیا بیماری‌های التهابی یا عفونت می‌توانند راستای زانو را تغییر دهند؟

در موارد خاص، بیماری‌هایی که باعث آسیب شدید مفصل یا استخوان می‌شوند می‌توانند در طول زمان تغییر شکل ایجاد کنند. برای مثال عفونت شدید مفصل، اگر باعث تخریب قابل توجه غضروف یا استخوان شود، ممکن است ساختمان طبیعی مفصل را تغییر دهد. بیماری‌های التهابی مزمن نیز در صورت ایجاد آسیب شدید مفصل می‌توانند باعث دفورمیتی شوند.

آرتریت التهابی به گروهی از بیماری‌ها گفته می‌شود که در آنها التهاب نقش اصلی در آسیب مفصل دارد. روماتیسم مفصلی یکی از نمونه‌های شناخته‌شده است. البته وجود زانوی پرانتزی به تنهایی دلیل وجود بیماری روماتیسمی نیست و الگوی تغییر شکل در این بیماری‌ها نیز همیشه واروس نیست.

اگر بیمار علاوه بر تغییر شکل زانو، تورم مکرر چند مفصل، خشکی طولانی صبحگاهی یا سابقه بیماری التهابی داشته باشد، ممکن است بررسی‌های بیشتری لازم شود. اصل مهم این است که آزمایش‌ها بر اساس شرح حال و معاینه درخواست شوند، نه اینکه هر فرد دارای زانوی پرانتزی به مجموعه بزرگی از آزمایش‌های غیرضروری فرستاده شود.

چرا بعضی افراد سال‌ها زانوی پرانتزی دارند اما ناگهان دردشان شروع می‌شود؟

وجود انحراف و وجود درد دو موضوع مرتبط اما متفاوت هستند. ممکن است فردی بیست سال زانوی پرانتزی داشته باشد و هیچ درد مهمی احساس نکند. سپس در میانسالی به علت تغییرات غضروف، آسیب مینیسک، افزایش وزن یا ترکیبی از این عوامل درد قسمت داخلی زانو شروع شود. بنابراین شروع درد در چهل‌وپنج‌سالگی الزاماً به این معنی نیست که زانوی پرانتزی نیز در همان سن ایجاد شده است.

این نکته در تشخیص اهمیت زیادی دارد. اگر بیماری با زانوی پرانتزی و درد داخلی مراجعه کند، نباید بدون بررسی گفت «همه درد به خاطر پرانتزی بودن پا است». از طرف دیگر، اگر در MRI یک پارگی مینیسک دیده شود نیز نباید فوراً نتیجه گرفت تمام درد فقط از همان پارگی است. ممکن است راستای اندام، وضعیت غضروف و مینیسک همزمان در ایجاد علائم نقش داشته باشند.

به همین دلیل پزشک باید یافته‌های تصاویر را با علائم بیمار تطبیق دهد. درمان یک تصویر MRI بدون توجه به بیمار می‌تواند همان‌قدر اشتباه باشد که نادیده گرفتن یک آسیب مهم داخل مفصل فقط به دلیل وجود زانوی پرانتزی.

چرا یک‌طرفه بودن زانوی پرانتزی اهمیت دارد؟

اگر هر دو پا از سال‌های جوانی تقریباً به یک اندازه پرانتزی باشند، احتمال یک الگوی رشدی یا ساختاری دوطرفه بیشتر مطرح می‌شود. اما اگر فقط یک پا به شکل واضحی پرانتزی باشد یا یک سمت در چند سال اخیر به‌سرعت تغییر کرده باشد، پزشک با دقت بیشتری به دنبال علت موضعی می‌گردد.

شکستگی قدیمی، آسیب صفحه رشد، جراحی قبلی و آرتروز شدید یک‌طرفه از جمله مواردی هستند که می‌توانند باعث تفاوت واضح میان دو اندام شوند. بنابراین بیماری که می‌گوید «قبلاً هر دو پایم شبیه هم بودند ولی زانوی راست در چند سال اخیر خیلی پرانتزی شده» اطلاعات مهمی در اختیار پزشک قرار داده است.

البته نامتقارن بودن خفیف پاها به خودی خود به معنی بیماری خطرناک نیست. چیزی که اهمیت دارد شدت تفاوت، سرعت ایجاد آن و همراهی با درد، تورم یا محدودیت عملکرد است.

چرا زانو گاهی هنگام راه رفتن پرانتزی‌تر دیده می‌شود؟

زانو هنگام راه رفتن یک مفصل متحرک و تحت بار است. در بعضی بیماران وقتی وزن بدن روی پا قرار می‌گیرد، زانو برای لحظه‌ای بیشتر به سمت واروس حرکت می‌کند و سپس با برداشته شدن وزن مقداری به وضعیت قبلی برمی‌گردد. این حالت Varus Thrust نام دارد.

برای بیمار می‌توان آن را این‌طور توضیح داد: هنگام هر قدم، زانو برای لحظه‌ای به سمت پرانتزی‌تر شدن حرکت می‌کند. وجود این حرکت می‌تواند نشان دهد علاوه بر شکل استخوان، پایداری مفصل و وضعیت بافت‌های نرم نیز در رفتار زانو نقش دارند.

به همین دلیل مشاهده راه رفتن بخشی مهم از معاینه است. ممکن است دو بیمار روی عکس میزان مشابهی از واروس داشته باشند، اما در یکی زانو هنگام راه رفتن پایدار باشد و در دیگری در هر قدم حرکت واضحی به سمت بیرون دیده شود. این تفاوت فقط با نگاه کردن به یک تصویر ثابت مشخص نمی‌شود.

پزشک چگونه علت واقعی زانوی پرانتزی را پیدا می‌کند؟

پیدا کردن علت با صحبت دقیق با بیمار آغاز می‌شود. پزشک می‌خواهد بداند انحراف از چه زمانی وجود داشته، آیا در حال بیشتر شدن است، یک یا هر دو پا را درگیر کرده، درد در کدام قسمت زانو احساس می‌شود و آیا بیمار سابقه شکستگی، جراحی یا بیماری دوران کودکی دارد. همین اطلاعات گاهی بخش مهمی از مسیر تشخیص را مشخص می‌کنند.

سپس بیمار در حالت ایستاده و هنگام راه رفتن معاینه می‌شود. پزشک به راستای کل اندام، جهت کشکک‌ها، شکل ران و ساق، وضعیت مچ و پنجه‌ها و نحوه حرکت زانو هنگام تحمل وزن نگاه می‌کند. خود مفصل نیز از نظر محل درد، دامنه حرکت، تورم و پایداری رباط‌ها بررسی می‌شود.

این مرحله اهمیت زیادی دارد، زیرا زانوی پرانتزی فقط یک عدد روی عکس نیست. پزشک باید بفهمد زانو در زندگی واقعی چگونه رفتار می‌کند. گاهی چیزی که در حالت خوابیده خفیف به نظر می‌رسد هنگام تحمل وزن واضح‌تر می‌شود و گاهی وجود چرخش پا ظاهر انحراف را بیشتر یا کمتر نشان می‌دهد.

عکس ایستاده تمام اندام چه کمکی می‌کند؟

برای بررسی دقیق‌تر راستای پا ممکن است رادیوگرافی ایستاده تمام اندام یا Long-Leg Standing X-ray درخواست شود. در این تصویر بیمار ایستاده است و تصویر از ناحیه لگن تا مچ پا گرفته می‌شود. به این ترتیب پزشک می‌تواند استخوان ران، زانو، ساق و مچ را در یک تصویر ببیند.

اهمیت این عکس در این است که یک تصویر معمولی از زانو فقط بخش محدودی از اندام را نشان می‌دهد. ممکن است آرتروز را به‌خوبی نشان دهد، اما همیشه نمی‌تواند مشخص کند انحراف کلی از ران آمده یا ساق. وقتی کل اندام دیده شود، می‌توان محل اصلی تغییر شکل را دقیق‌تر بررسی کرد.

یکی از مفاهیمی که در این تصویر بررسی می‌شود محور مکانیکی اندام یا Mechanical Axis است. برای فهم ساده، یک خط فرضی را از مرکز مفصل ران تا مرکز مچ پا تصور کنید. پزشک نگاه می‌کند این خط از کدام قسمت زانو عبور می‌کند. در زانوی دارای واروس قابل توجه، مسیر این خط معمولاً بیشتر به سمت قسمت داخلی زانو جابه‌جا می‌شود.

آیا لازم است بیمار اصطلاحات و زاویه‌های تخصصی را بداند؟

خیر. در بررسی تخصصی انحراف زانو، جراح ممکن است زاویه‌های مختلفی را اندازه‌گیری کند تا سهم استخوان ران، ساق و خود مفصل مشخص شود. این اندازه‌گیری‌ها برای برنامه‌ریزی پزشکی مهم هستند، اما بیمار لازم نیست مجموعه‌ای از حروف و اعداد تخصصی را حفظ کند.

مفهوم اصلی بسیار ساده‌تر است: جراح می‌خواهد بداند انحراف کجاست و چه مقدار از هر قسمت می‌آید. آیا استخوان ساق عامل اصلی است؟ آیا قسمت پایینی استخوان ران زاویه غیرطبیعی دارد؟ آیا هر دو استخوان نقش دارند؟ آیا بخشی از واروس به علت کاهش فضای داخلی مفصل ایجاد شده است؟

این سؤال‌ها به‌خصوص اگر روزی جراحی اصلاحی مطرح شود اهمیت زیادی پیدا می‌کنند. صاف کردن ظاهری پا بدون شناخت محل واقعی تغییر شکل هدف مناسبی نیست. اصلاح باید بر اساس ساختمان واقعی اندام همان بیمار برنامه‌ریزی شود.

آیا MRI برای پیدا کردن علت زانوی پرانتزی لازم است؟

MRI در بعضی بیماران بسیار مفید است، اما برای همه افراد مبتلا به زانوی پرانتزی لازم نیست. MRI یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی می‌تواند غضروف، مینیسک‌ها، رباط‌ها و سایر بافت‌های داخل مفصل را با جزئیات نشان دهد. اگر پزشک به آسیب مینیسک، پارگی ریشه مینیسک، ضایعه غضروفی یا مشکل رباطی شک داشته باشد، MRI می‌تواند اطلاعات ارزشمندی بدهد.

اما MRI معمول زانو برای تعیین راستای کل اندام از لگن تا مچ طراحی نشده است. بنابراین ممکن است پارگی مینیسک را بسیار خوب نشان دهد اما نتواند به تنهایی مشخص کند کل پا چه مقدار واروس دارد یا منشأ اصلی انحراف در کجاست.

به همین دلیل هر تصویربرداری باید برای پاسخ دادن به سؤال مشخصی انجام شود. عکس ایستاده تمام اندام درباره راستای کلی اطلاعات می‌دهد و MRI درباره ساختمان‌های داخل مفصل. هیچ‌کدام به تنهایی جای شرح حال و معاینه را نمی‌گیرند.

چه زمانی CT Scan ممکن است لازم باشد؟

سی‌تی‌اسکن برای همه بیماران مبتلا به زانوی پرانتزی ضروری نیست. یکی از شرایطی که ممکن است استفاده از آن مطرح شود، شک به انحراف چرخشی استخوان است. گاهی استخوان ران یا ساق علاوه بر انحرافی که از روبه‌رو دیده می‌شود، حول محور طولی خود نیز بیش از حد طبیعی چرخیده است.

ممکن است پزشک هنگام معاینه متوجه شود جهت کشکک‌ها، ساق‌ها و پنجه‌های پا با یکدیگر هماهنگ نیستند. در چنین شرایطی اگر اندازه‌گیری دقیق میزان چرخش استخوان برای تصمیم درمانی اهمیت داشته باشد، CT می‌تواند کمک‌کننده باشد.

این بررسی بیشتر در انحراف‌های پیچیده اهمیت پیدا می‌کند. برای یک زانوی پرانتزی ساده و پایدار معمولاً نیازی نیست بیمار بدون دلیل تحت مجموعه‌ای از تصویربرداری‌های مختلف قرار گیرد.

آیا آزمایش خون برای پیدا کردن علت لازم است؟

در بیشتر بزرگسالان دارای زانوی پرانتزی معمول، آزمایش خون گسترده برای پیدا کردن علت ضروری نیست. اما اگر شرح حال یا معاینه احتمال بیماری متابولیک استخوان، اختلال کلسیم و فسفات یا بیماری التهابی را مطرح کند، پزشک ممکن است آزمایش‌های مشخصی درخواست کند.

برای مثال وجود تغییر شکل چند استخوان، سابقه مشکلات غیرمعمول استخوانی یا علائم بیماری التهابی می‌تواند دلیل بررسی بیشتر باشد. نکته مهم این است که آزمایش باید هدف داشته باشد. درخواست مجموعه بزرگی از آزمایش‌ها برای هر فردی که پاهای پرانتزی دارد معمولاً منطقی نیست.

آیا هر زانوی پرانتزی نیاز به درمان دارد؟

خیر. بعضی افراد درجاتی از واروس دارند، هیچ درد یا محدودیتی ندارند و وضعیت آنها سال‌ها ثابت است. وجود زانوی پرانتزی به تنهایی به معنی نیاز به جراحی یا حتی درمان خاص نیست. اهمیت آن زمانی بیشتر می‌شود که با درد، محدودیت فعالیت، پیشرفت تغییر شکل یا آسیب قابل توجه مفصل همراه باشد.

سن، میزان فعالیت، شدت انحراف، وضعیت غضروف و مینیسک، پایداری رباط‌ها و علت اصلی مشکل همگی در تصمیم‌گیری اهمیت دارند. بنابراین نمی‌توان یک عدد مشخص تعیین کرد و گفت هر فردی که از آن بیشتر زانوی پرانتزی دارد باید جراحی شود.

در واقع پزشک باید بیمار را درمان کند، نه فقط رادیوگرافی او را. ممکن است دو نفر زاویه تقریباً مشابهی داشته باشند، اما یکی بدون درد ورزش کند و دیگری به دلیل آرتروز داخلی و آسیب مینیسک حتی در راه رفتن روزانه مشکل داشته باشد.

چه زمانی زانوی پرانتزی را باید جدی‌تر بررسی کرد؟

اگر انحراف از سال‌ها قبل وجود داشته، تغییر نکرده و هیچ درد و محدودیتی ایجاد نکرده باشد، معمولاً فوریت خاصی وجود ندارد. اما اگر فرد احساس کند پاها به‌تدریج پرانتزی‌تر شده‌اند، درد جدید و مداوم ایجاد شده یا توانایی راه رفتن و فعالیت او کاهش یافته است، بهتر است علت مشخص شود.

تغییر واضح فقط در یک پا نیز اهمیت دارد. همچنین درد مداوم، تورم، محدودیت حرکت، احساس ناپایداری یا سابقه شکستگی و آسیب قبلی از مواردی هستند که بررسی تخصصی را منطقی‌تر می‌کنند. هدف از مراجعه این نیست که همه این افراد جراحی شوند؛ هدف این است که علت واقعی تغییر مشخص شود.

اگر انحراف در حال پیشرفت باشد، تشخیص به‌موقع می‌تواند اهمیت بیشتری پیدا کند. در بعضی بیماران ممکن است آرتروز یا آسیب مینیسک در کنار واروس وجود داشته باشد و شناخت مجموعه این عوامل به انتخاب بهتر روش کنترل بیماری کمک کند.

آیا زانوی پرانتزی شدید همیشه درد بیشتری ایجاد می‌کند؟

خیر. شدت ظاهری انحراف و شدت درد همیشه با یکدیگر متناسب نیستند. ممکن است فردی زانوی پرانتزی واضحی داشته باشد اما غضروف نسبتاً سالم باشد و درد چندانی نداشته باشد. در مقابل، فرد دیگری ممکن است انحراف ظاهری کمتری داشته باشد اما به دلیل آسیب مینیسک یا آرتروز قسمت داخلی درد زیادی تجربه کند.

این موضوع بار دیگر نشان می‌دهد که ظاهر پا تنها بخشی از داستان است. میزان درد، وضعیت غضروف، سلامت مینیسک، پایداری زانو و فعالیت بیمار همگی باید در کنار راستای اندام بررسی شوند.

بنابراین هدف پزشکی این نیست که هر پای پرانتزی را صرفاً برای رسیدن به یک ظاهر خاص صاف کنیم. درمان زمانی معنا پیدا می‌کند که بدانیم چه مشکلی برای بیمار ایجاد شده و اصلاح کدام عامل می‌تواند واقعاً به سلامت و عملکرد او کمک کند.

یک زانوی پرانتزی ممکن است بیش از یک علت داشته باشد

شاید مهم‌ترین نکته درباره علت زانوی پرانتزی در بزرگسالان همین باشد. همیشه نباید به دنبال یک علت منفرد باشیم. ممکن است فرد از نوجوانی مقداری واروس استخوانی داشته باشد، سال‌ها بعد دچار آسیب مینیسک شود، سپس غضروف قسمت داخلی زانو به‌تدریج آسیب ببیند و همزمان افزایش وزن نیز فشار بیشتری به مفصل وارد کند. در چنین بیماری نتیجه نهایی حاصل ترکیب چند عامل است.

به همین دلیل متخصص ارتوپدی نباید فقط به یک MRI یا یک عکس ساده نگاه کند و درباره علت کل مشکل تصمیم بگیرد. سابقه بیمار، شکل اندام، نحوه راه رفتن، محل درد، وضعیت غضروف و مینیسک، سابقه شکستگی یا بیماری دوران رشد و راستای کامل پا باید کنار هم قرار گیرند.

دکتر افشاریان، فوق تخصص ارتوپدی: «وقتی یک بزرگسال با زانوی پرانتزی مراجعه می‌کند، فقط دیدن شکل پا برای من کافی نیست. مهم این است که بفهمیم این انحراف از کودکی باقی مانده، از استخوان ران یا ساق ایجاد شده، در اثر آرتروز بیشتر شده یا چند عامل مختلف همزمان در ایجاد آن نقش دارند. درمان صحیح از پیدا کردن همین علت واقعی شروع می‌شود.»

 

شاید این مقاله هم برات جالب باشد: زانوی پرانتزی چیست؟ از علائم تا تشخیص و درمان

علت زانوی پرانتزی مهم‌تر از ظاهر آن است

زانوی پرانتزی یک «شکل» است و نه یک بیماری واحد با یک علت مشخص. پشت این ظاهر ممکن است یک تفاوت ساختاری قدیمی، بیماری دوران رشد، بلانت، راشیتیسم، آسیب صفحه رشد، شکستگی بدجوش‌خورده، آرتروز، آسیب مینیسک یا ترکیبی از چند عامل وجود داشته باشد. همین موضوع توضیح می‌دهد چرا دو بیمار با پاهایی که در نگاه اول بسیار شبیه یکدیگر هستند ممکن است به بررسی‌ها و درمان‌های متفاوتی نیاز داشته باشند.

برای تشخیص علت، صحبت با بیمار و معاینه همچنان اهمیت بنیادی دارند. مشاهده نحوه راه رفتن، بررسی راستای اندام و در صورت نیاز رادیوگرافی ایستاده تمام اندام می‌توانند اطلاعات مهمی درباره منشأ انحراف بدهند. MRI یا CT نیز زمانی استفاده می‌شوند که سؤال مشخصی درباره ساختمان‌های داخل مفصل یا انحراف‌های پیچیده‌تر وجود داشته باشد.

در نهایت سؤال اصلی نباید فقط این باشد که «زانوی من چقدر پرانتزی است؟» سؤال مهم‌تر این است که «چرا زانوی من پرانتزی شده و آیا این انحراف در حال آسیب رساندن به مفصل من است؟» پاسخ به همین سؤال است که مشخص می‌کند بیمار فقط به پیگیری و مراقبت نیاز دارد یا بررسی و درمان بیشتری برای او منطقی است.