زانوی پرانتزی یکی از تغییرات نسبتاً شایع در شکل و راستای اندام تحتانی است که ممکن است از دوران کودکی وجود داشته باشد یا در بزرگسالی بیشتر جلب توجه کند. در پزشکی به زانوی پرانتزی ژنوواروم (Genu Varum) گفته میشود. وقتی فرد میایستد و قوزکهای داخلی دو پا را به یکدیگر نزدیک میکند، در فردی که زانوی پرانتزی دارد ممکن است بین دو زانو فاصله باقی بماند و پاها از روبهرو حالتی شبیه دو پرانتز پیدا کنند. البته هر فاصلهای بین زانوها به معنی وجود یک بیماری نیست و حتی ظاهر پرانتزی پا نیز به تنهایی شدت مشکل را مشخص نمیکند. برای ارزیابی صحیح باید شکل استخوان ران و ساق، محل ایجاد انحراف، سن بیمار، وضعیت مفصل زانو و مسیری که وزن بدن از اندام عبور میکند در کنار یکدیگر بررسی شوند.
آیا زانوی پرانتزی فقط یک مشکل ظاهری است؟
بسیاری از افراد اولین بار زمانی متوجه زانوی پرانتزی خود میشوند که مقابل آینه میایستند، عکس تمامقد خود را میبینند یا شخص دیگری به فاصله میان زانوهای آنها اشاره میکند. در درجات خفیف، زانوی پرانتزی ممکن است سالها هیچ درد یا محدودیت خاصی ایجاد نکند و فرد زندگی کاملاً طبیعی داشته باشد. اما در بعضی افراد موضوع فقط شکل ظاهری پا نیست؛ زیرا تغییر راستای اندام میتواند نحوه انتقال وزن بدن از لگن به زانو و سپس به مچ پا را تغییر دهد. اگر به دلیل پرانتزی بودن پا، مقدار بیشتری از نیروی وزن بدن از قسمت داخلی زانو عبور کند، این بخش از مفصل ممکن است در طول سالها فشار بیشتری تحمل کند. به همین دلیل متخصص ارتوپدی هنگام بررسی زانوی پرانتزی تنها به ظاهر پا نگاه نمیکند، بلکه تأثیر انحراف بر عملکرد و سلامت مفصل را نیز بررسی میکند.
برای درک بهتر موضوع میتوان زانو را به مفصلی تصور کرد که باید در هر قدم وزن و نیروهای واردشده به پا را تحمل و توزیع کند. در حالت طبیعی، شکل استخوانها و راستای اندام کمک میکنند این نیروها به شکل مناسبی از مفصل عبور کنند. در زانوی پرانتزی قابل توجه، مسیر انتقال وزن به سمت قسمت داخلی زانو متمایل میشود و در نتیجه غضروف، استخوان زیر غضروف و مینیسک این قسمت ممکن است بار بیشتری تحمل کنند. به نحوه توزیع و اثر نیروها بر مفصل، در پزشکی بیومکانیک (Biomechanics) گفته میشود؛ یعنی بررسی اینکه نیروهای واردشده به بدن چگونه بر حرکت و عملکرد مفصل اثر میگذارند. بنابراین زانوی پرانتزی در بعضی افراد یک موضوع بیومکانیکی مهم است و نمیتوان آن را فقط یک تفاوت ظاهری دانست.
علت زانوی پرانتزی چیست؟
زانوی پرانتزی یک علت واحد ندارد و ممکن است در افراد مختلف به دلایل متفاوتی ایجاد شود. بعضی افراد از دوران کودکی و نوجوانی دارای این شکل پا هستند و عوامل رشدی یا ساختاری در ایجاد آن نقش داشتهاند. در گروه دیگری، اختلالات صفحه رشد استخوان، بیماری بلانت، راشیتیسم و برخی بیماریهای متابولیک استخوان میتوانند باعث ایجاد یا تشدید انحراف شوند. بیماری بلانت (Blount Disease) نوعی اختلال رشد در قسمت بالایی استخوان ساق است که میتواند باعث ایجاد زانوی پرانتزی پیشرونده شود. راشیتیسم نیز بیماریای است که در آن اختلال در معدنی شدن استخوان، معمولاً در زمینه مشکلات مرتبط با ویتامین D، کلسیم یا فسفر، میتواند موجب نرم شدن استخوان و تغییر شکل اندام در دوران رشد شود.
آسیب صفحه رشد در کودکی نیز یکی دیگر از علل مهم تغییر راستای پا است. صفحه رشد بخشی از استخوان کودکان و نوجوانان است که افزایش طول استخوان از آنجا صورت میگیرد. اگر در اثر شکستگی، عفونت یا آسیب دیگری قسمتی از صفحه رشد صدمه ببیند و رشد یک سمت استخوان متوقف یا کند شود، سمت دیگر ممکن است به رشد خود ادامه دهد و بهتدریج انحراف ایجاد شود. در بزرگسالان نیز بدجوش خوردن شکستگی قدیمی استخوان ران یا ساق، برخی بیماریهای استخوانی و تغییرات ناشی از آرتروز میتوانند باعث ایجاد یا تشدید زانوی پرانتزی شوند. به همین دلیل تشخیص «پای پرانتزی» تازه آغاز بررسی است و پزشک باید مشخص کند چرا این تغییر شکل ایجاد شده است.
آیا انحراف همیشه از استخوان ساق است؟
خیر. یکی از نکات بسیار مهم درباره زانوی پرانتزی این است که محل اصلی انحراف در همه بیماران یکسان نیست. ممکن است انحراف عمدتاً در استخوان درشتنی یا تیبیا (Tibia)، یعنی استخوان اصلی ساق پا، ایجاد شده باشد. در فرد دیگری ممکن است مشکل از قسمت پایینی استخوان ران یا فمور (Femur) باشد و در برخی بیماران هم استخوان ران و هم استخوان ساق در ایجاد شکل پرانتزی پا نقش داشته باشند. حتی ممکن است بخشی از تغییر راستا ناشی از خود مفصل باشد. بنابراین این تصور که هر زانوی پرانتزی الزاماً به علت کج بودن استخوان ساق ایجاد شده است، درست نیست.
موضوع از این هم پیچیدهتر میشود، زیرا بعضی بیماران علاوه بر انحرافی که از روبهرو دیده میشود، درجاتی از چرخش غیرطبیعی استخوان ران یا ساق نیز دارند. به این نوع مشکل انحراف چرخشی یا Rotational Deformity گفته میشود؛ یعنی استخوان علاوه بر اینکه ممکن است به سمت داخل یا خارج زاویه داشته باشد، حول محور طولی خودش نیز بیش از حد طبیعی چرخیده است. وجود چنین انحرافهای ترکیبی میتواند بر راه رفتن، جهت قرار گرفتن پاها و حتی عملکرد کشکک زانو اثر بگذارد. به همین دلیل در موارد پیچیده، تصمیمگیری صرفاً بر اساس مشاهده ظاهر پا یا یک عکس معمولی از زانو کافی نیست و جراح باید راستای کل اندام را بررسی کند.
زانوی پرانتزی در کودکان؛ چه زمانی طبیعی است؟
مشاهده مقداری زانوی پرانتزی در یک کودک خردسال الزاماً به معنی بیماری نیست. راستای پاهای کودک از زمان تولد تا سالهای بعد تغییر میکند و بخشی از این تغییرات، روند طبیعی رشد محسوب میشود. بسیاری از کودکان در سالهای ابتدایی زندگی مقداری زانوی پرانتزی دارند و با رشد، این حالت بهتدریج کمتر میشود. سپس راستای زانو ممکن است برای مدتی به سمت زانوی ضربدری حرکت کند و بعد به شکل معمول دوران بزرگسالی نزدیک شود. بنابراین سن کودک هنگام ارزیابی اهمیت زیادی دارد و نمیتوان معیارهای یک فرد بزرگسال را مستقیماً برای یک کودک دو یا سه ساله به کار برد.
با این حال، همه زانوهای پرانتزی دوران کودکی طبیعی نیستند. اگر انحراف شدید باشد، بهجای بهتر شدن با رشد کودک بیشتر شود، یک پا به شکل واضحی پرانتزیتر از پای دیگر باشد یا کودک علائم دیگری مانند درد یا اختلال در راه رفتن داشته باشد، بررسی دقیقتر ضروری است. همچنین باقی ماندن انحراف قابل توجه در سنی که انتظار داریم زانوی پرانتزی طبیعی دوران کودکی اصلاح شده باشد، میتواند پزشک را به وجود یک علت زمینهای مشکوک کند. در این شرایط ممکن است معاینه، تصویربرداری و در موارد خاص بررسی بیماریهای متابولیک استخوان لازم شود. تشخیص زودهنگام اهمیت دارد، زیرا در کودکی هنوز رشد استخوان ادامه دارد و برخی روشهای درمانی میتوانند از همین ظرفیت رشد برای اصلاح تدریجی انحراف استفاده کنند.
زانوی پرانتزی در بزرگسالان چه اهمیتی دارد؟
در بزرگسالان شرایط متفاوت است، زیرا پس از پایان رشد استخوانی دیگر انتظار نداریم یک انحراف واقعی استخوان بهطور خودبهخودی برطرف شود. برخی بزرگسالان از نوجوانی پاهای پرانتزی داشتهاند و ممکن است سالها بدون درد یا محدودیت جدی فعالیت کنند. وجود زانوی پرانتزی در چنین فردی بهتنهایی به معنی نیاز به جراحی نیست. اهمیت بالینی زمانی بیشتر میشود که بیمار دچار درد زانو، کاهش توانایی پیادهروی یا ورزش، محدودیت حرکت یا علائم آرتروز شود. شدت انحراف، سن، وزن، نوع فعالیت، وضعیت غضروف، سلامت مینیسکها و رباطها و محل اصلی ایجاد دفورمیتی همگی باید در تصمیمگیری مورد توجه قرار گیرند.
گاهی یک بیمار بزرگسال میگوید پاهایش همیشه کمی پرانتزی بودهاند، اما طی چند سال اخیر احساس میکند انحراف بیشتر شده است. چنین تغییری ارزش بررسی دارد، زیرا افزایش تدریجی واروس در بزرگسالی ممکن است با تخریب قسمت داخلی مفصل همراه باشد. واروس (Varus) اصطلاحی است که برای توصیف جهت این نوع انحراف استفاده میشود و در زانو به حالتی اشاره دارد که راستای اندام به شکل پرانتزی تغییر کرده است. اگر غضروف قسمت داخلی مفصل فرسوده شود و فاصله بین استخوانها در این بخش کاهش پیدا کند، شکل پا میتواند پرانتزیتر شود. از طرف دیگر، افزایش انحراف نیز ممکن است فشار بیشتری به همان قسمت داخلی وارد کند و به این ترتیب یک چرخه نامطلوب میان انحراف و تخریب مفصل شکل بگیرد.
چرا زانوی پرانتزی میتواند به غضروف آسیب بزند؟
غضروف مفصلی سطح انتهایی استخوانها را در داخل زانو میپوشاند و باعث میشود استخوانها با اصطکاک بسیار کم روی یکدیگر حرکت کنند. این بافت برای تحمل نیروهای طبیعی مفصل طراحی شده است، اما اگر برای مدت طولانی توزیع نیرو در زانو نامتعادل شود، یک قسمت از مفصل ممکن است بیشتر از بخش دیگر تحت فشار قرار گیرد. در زانوی پرانتزی معمولاً این فشار اضافی در قسمت داخلی مفصل زانو متمرکز میشود. پزشکان به هر یک از بخشهای اصلی مفصل زانو یک کمپارتمان (Compartment) میگویند؛ بنابراین اصطلاح «کمپارتمان داخلی» به زبان ساده یعنی همان بخش داخلی مفصل زانو.
اگر غضروف این قسمت بهتدریج آسیب ببیند، فضای مفصلی داخلی کاهش پیدا میکند و ممکن است آرتروز ایجاد یا تشدید شود. کاهش این فضا میتواند زانو را بیشتر به سمت حالت پرانتزی ببرد و افزایش پرانتزی شدن نیز دوباره فشار را روی قسمت داخلی بیشتر کند. بنابراین در برخی بیماران چرخهای به وجود میآید که در آن انحراف بیشتر باعث فشار بیشتر، فشار بیشتر باعث آسیب بیشتر غضروف و آسیب غضروف باعث تشدید انحراف میشود. البته این موضوع به این معنا نیست که هر فرد دارای زانوی پرانتزی حتماً دچار آرتروز خواهد شد؛ شدت انحراف، وزن، ژنتیک، فعالیت، آسیبهای قبلی و وضعیت سایر ساختمانهای زانو نیز در این روند مؤثر هستند.
در این میان، مینیسک نیز اهمیت زیادی دارد. مینیسک یک ساختمان غضروفی-فیبری هلالیشکل در داخل زانو است که به توزیع فشار و جذب نیرو کمک میکند. اگر مینیسک داخلی آسیب جدی ببیند، بهخصوص اگر ریشه آن پاره شود، توانایی آن برای پخش نیرو کاهش پیدا میکند و فشار واردشده به غضروف داخلی زانو میتواند افزایش یابد. به همین دلیل در بیماری که هم زانوی پرانتزی و هم آسیب مینیسک یا غضروف دارد، نگاه کردن فقط به MRI و درمان یک ضایعه بدون توجه به راستای اندام همیشه کافی نیست. پزشک باید مجموعه مشکلات زانو را کنار هم قرار دهد و ببیند کدام عامل یا ترکیب عوامل مسئول درد و آسیب مفصل هستند.
دکتر افشاریان، فوق تخصص ارتوپدی: «در بررسی زانوی پرانتزی فقط به فاصله میان دو زانو نگاه نمیکنیم. باید مشخص شود وزن بدن از کدام قسمت مفصل عبور میکند، منشأ واقعی انحراف در کدام قسمت اندام قرار دارد و این تغییر راستا چه اثری بر غضروف، مینیسک و عملکرد زانو گذاشته است.»
زانوی پرانتزی چه علائمی ایجاد میکند؟
بسیاری از افراد مبتلا به زانوی پرانتزی، بهخصوص در درجات خفیف، ممکن است هیچ درد یا علامت مهمی نداشته باشند. در این افراد تنها شکل پا متفاوت است و شاید هنگام ایستادن مقابل آینه یا مشاهده عکسهای تمامقد متوجه فاصله میان زانوها شوند. با افزایش شدت انحراف یا ایجاد آسیبهای همراه، علائم میتوانند ظاهر شوند. درد قسمت داخلی زانو یکی از شکایتهای مهم در بیمارانی است که علاوه بر واروس، قسمت داخلی مفصل آنها نیز تحت فشار یا دچار آرتروز شده است. این درد ممکن است هنگام پیادهروی طولانی، ایستادن زیاد، بالا و پایین رفتن از پله، دویدن یا فعالیتهای ورزشی بیشتر شود.
برخی بیماران علاوه بر درد از خشکی زانو، کاهش دامنه حرکت، احساس خستگی پا یا کاهش توانایی انجام فعالیتهای روزانه شکایت دارند. در بعضی افراد هنگام راه رفتن، زانو در لحظهای که وزن بدن روی پا قرار میگیرد به شکل واضحتری به سمت خارج منحرف میشود. پزشکان به این حرکت غیرطبیعی Varus Thrust میگویند. مشاهده این حالت در هنگام راه رفتن مهم است، زیرا نشان میدهد انحراف فقط یک شکل ثابت در حالت ایستاده نیست و هنگام تحمل وزن نیز تغییر قابل توجهی در راستای زانو اتفاق میافتد. بنابراین معاینه بیمار در حال راه رفتن میتواند اطلاعاتی به پزشک بدهد که تنها با دیدن عکس رادیولوژی به دست نمیآید.
آیا هر فردی که زانوی پرانتزی دارد باید درمان شود؟
خیر. زانوی پرانتزی به تنهایی دلیل کافی برای درمان تهاجمی و بهخصوص جراحی نیست. فردی ممکن است انحراف خفیف یا حتی قابل مشاهدهای داشته باشد اما هیچ درد، محدودیت یا آسیب قابل توجهی در مفصل نداشته باشد. در چنین شرایطی ممکن است تنها پیگیری و توجه به عواملی مانند وزن، فعالیت و قدرت عضلات کافی باشد. در مقابل، بیماری که درد مداوم، انحراف پیشرونده، آسیب غضروف، آرتروز یکطرفه یا مشکلات همراه مینیسک و رباط دارد نیازمند ارزیابی دقیقتری است. به همین علت نمیتوان فقط با نگاه کردن به پا یا اندازهگیری فاصله بین دو زانو درباره ضرورت درمان تصمیم گرفت.
هدف درمان زانوی پرانتزی نیز صرفاً این نیست که پا در ظاهر صافتر شود. در بیمار مناسب، درمان باید به کاهش درد، بهبود عملکرد و اصلاح شرایط نامناسبی کمک کند که باعث وارد شدن فشار غیرطبیعی به مفصل شدهاند. برای بعضی افراد درمانهای غیرجراحی مانند کاهش وزن در صورت اضافه وزن، اصلاح فعالیت و تقویت مناسب عضلات میتواند بخش مهمی از درمان باشد، در حالی که در گروه مشخصی از بیماران اصلاح جراحی راستای اندام مطرح میشود. انتخاب میان این روشها باید بر اساس علت انحراف، شدت آن، وضعیت غضروف و سایر ساختمانهای زانو و نیازهای واقعی بیمار انجام شود؛ زیرا دو بیمار با ظاهر تقریباً مشابه پا ممکن است به دو برنامه درمانی کاملاً متفاوت نیاز داشته باشند.
پزشک چگونه زانوی پرانتزی را بررسی میکند؟
وقتی بیماری با زانوی پرانتزی به متخصص ارتوپدی مراجعه میکند، اولین کار این نیست که فقط فاصله بین دو زانو اندازهگیری شود. پزشک ابتدا میخواهد بداند این حالت از چه زمانی وجود داشته، آیا از کودکی بوده یا در سالهای اخیر بیشتر شده است، آیا بیمار درد دارد و اگر درد دارد دقیقاً کدام قسمت زانو درد میکند. سابقه شکستگی استخوان ران یا ساق، جراحی قبلی، بیماریهای دوران کودکی، آسیبهای ورزشی و حتی تغییر شکل تدریجی پاها در سالهای اخیر نیز اهمیت دارند. سپس بیمار در حالت ایستاده و هنگام راه رفتن معاینه میشود، زیرا شکل زانو در زمانی که وزن بدن روی پا قرار میگیرد میتواند با حالتی که بیمار روی تخت دراز کشیده متفاوت باشد. بنابراین تشخیص زانوی پرانتزی فقط بر اساس ظاهر پا نیست و معاینه دقیق بخش مهمی از تشخیص محسوب میشود.
پزشک در معاینه به قسمتهای مختلف اندام نگاه میکند. وضعیت لگن و ران، جهت قرار گرفتن کشککها، شکل زانو، ساق، مچ پا و حتی جهت پنجههای پا هنگام راه رفتن بررسی میشود. دامنه حرکت زانو نیز مهم است؛ یعنی پزشک بررسی میکند بیمار تا چه اندازه میتواند زانو را صاف و خم کند. همچنین رباطهای زانو معاینه میشوند تا مشخص شود مفصل پایدار است یا مقداری شلی دارد. در بعضی بیماران، زانو وقتی وزن روی آن قرار میگیرد پرانتزیتر میشود و هنگام برداشتن وزن، بخشی از این حالت کاهش پیدا میکند. چنین یافتهای به پزشک کمک میکند بفهمد چه مقدار از انحراف مربوط به شکل استخوانها و چه مقدار ممکن است مربوط به مفصل و رباطهای اطراف آن باشد.
آیا فاصله بین دو زانو شدت زانوی پرانتزی را نشان میدهد؟
بسیاری از بیماران در خانه روبهروی آینه میایستند، قوزکهای پا را به هم نزدیک میکنند و فاصله بین دو زانو را اندازه میگیرند. این کار میتواند وجود ظاهری زانوی پرانتزی را نشان دهد، اما برای تعیین شدت واقعی انحراف کافی نیست. برای مثال ممکن است دو نفر هر دو پنج سانتیمتر فاصله بین زانوهایشان داشته باشند، ولی در یکی مشکل عمدتاً از استخوان ساق باشد و در دیگری استخوان ران نقش اصلی را داشته باشد. حتی چرخش پاها به داخل یا خارج میتواند ظاهر زانوها را تغییر دهد و باعث شود میزان پرانتزی بودن کمتر یا بیشتر از مقدار واقعی به نظر برسد. به همین دلیل پزشک برای تصمیمگیری درمانی فقط به فاصله بین زانوها تکیه نمیکند.
سؤال مهم برای جراح این نیست که فقط «پا چقدر پرانتزی است؟» بلکه باید مشخص شود انحراف دقیقاً از کجا آمده است؟ تصور کنید یک ستون در وسط خود خم شده باشد؛ اگر بخواهیم آن را صاف کنیم باید بدانیم محل اصلی خمیدگی کجاست. درباره پا نیز تقریباً همین منطق وجود دارد. ممکن است استخوان ران نسبت به حالت طبیعی زاویه داشته باشد، ممکن است استخوان ساق عامل اصلی باشد و گاهی هر دو استخوان در ایجاد انحراف نقش دارند. دانستن این موضوع بهخصوص اگر بیمار روزی به جراحی اصلاحی نیاز داشته باشد بسیار مهم است، زیرا اصلاح باید در محل مناسب انجام شود.
چرا عکس معمولی زانو همیشه کافی نیست؟
عکس ساده زانو اطلاعات بسیار مفیدی درباره خود مفصل میدهد. پزشک میتواند در آن کاهش فاصله مفصلی، آرتروز، تغییرات استخوانی و بسیاری از مشکلات دیگر را مشاهده کند. اما یک عکس معمولی زانو فقط قسمت محدودی از اندام را نشان میدهد و معمولاً نمیتواند مشخص کند راستای کل پا از لگن تا مچ چگونه است. برای بررسی دقیق زانوی پرانتزی، بهخصوص زمانی که قرار است شدت و محل انحراف اندازهگیری شود، دیدن کل اندام تحتانی اهمیت پیدا میکند. به همین دلیل ممکن است پزشک علاوه بر عکسهای معمول زانو، یک تصویر مخصوص در حالت ایستاده درخواست کند که تمام اندام را نشان دهد.
این تصویر را عکس ایستاده تمام اندام یا Long-Leg Standing X-ray مینامند. در این رادیوگرافی، بیمار ایستاده است و تصویر از ناحیه مفصل ران تا مچ پا گرفته میشود. اهمیت ایستاده بودن بیمار این است که زانو در شرایط تحمل وزن بررسی میشود؛ یعنی شرایطی شبیه زمانی که فرد در زندگی روزمره روی پاهای خود ایستاده است. پزشک در یک تصویر میتواند مرکز مفصل ران، زانو، استخوان ران، استخوان ساق و مچ پا را ببیند و رابطه آنها را با یکدیگر بررسی کند. وضعیت صحیح قرار گرفتن پا هنگام گرفتن این تصویر نیز مهم است، زیرا چرخاندن پا به داخل یا خارج میتواند بعضی اندازهگیریها را تغییر دهد.
محور مکانیکی پا چیست؟
یکی از اصطلاحاتی که بیمار ممکن است هنگام بررسی زانوی پرانتزی از پزشک بشنود، محور مکانیکی اندام یا Mechanical Axis است. اسم آن کمی پیچیده به نظر میرسد، اما مفهومش ساده است. یک خط فرضی را تصور کنید که از مرکز مفصل ران شروع میشود و تا مرکز مچ پا ادامه پیدا میکند. پزشک روی عکس ایستاده تمام اندام بررسی میکند این خط فرضی از کدام قسمت زانو عبور میکند. محل عبور این خط اطلاعات مهمی درباره راستای پا و نحوه انتقال وزن در اختیار جراح قرار میدهد.
در یک زانوی پرانتزی قابل توجه، این خط معمولاً نسبت به حالت طبیعی بیشتر به سمت قسمت داخلی زانو جابهجا میشود. به زبان سادهتر، بخشی از وزن و نیروهایی که از اندام عبور میکنند بیشتر به سمت داخل زانو هدایت میشوند. این همان موضوعی است که میتواند در طول زمان فشار بیشتری به قسمت داخلی مفصل وارد کند. بنابراین وقتی پزشک درباره «محور پا» صحبت میکند، منظورش فقط شکل ظاهری پا نیست؛ او در واقع در حال بررسی مسیر کلی انتقال نیرو از لگن به سمت مچ پا است. این اطلاعات بهخصوص در بیمارانی که هم زانوی پرانتزی و هم درد یا آرتروز قسمت داخلی زانو دارند اهمیت زیادی پیدا میکند.
جراح چگونه میزان انحراف را اندازهگیری میکند؟
روی عکس ایستاده تمام اندام میتوان میزان راست یا منحرف بودن کل پا را با اندازهگیری چند خط و زاویه مشخص کرد. یکی از اندازهگیریهای رایج زاویه لگن–زانو–مچ یا Hip-Knee-Ankle Angle است که به اختصار HKA نامیده میشود. اگر بخواهیم آن را ساده کنیم، این زاویه به پزشک میگوید استخوان ران و ساق در امتداد یکدیگر چگونه قرار گرفتهاند و کل اندام تا چه اندازه به سمت پرانتزی یا ضربدری بودن انحراف دارد. بنابراین HKA یک عدد برای توصیف راستای کلی پا است، اما به تنهایی نمیتواند به پزشک بگوید محل اصلی انحراف کجاست.
این تفاوت بسیار مهم است. فرض کنید پزشک متوجه شود کل پا چند درجه انحراف دارد. هنوز باید سؤال دوم را پاسخ دهد: این چند درجه از کدام قسمت ایجاد شده است؟ اگر تمام انحراف از ساق باشد یک حالت داریم، اگر از ران باشد حالت دیگری داریم و اگر هر دو استخوان درگیر باشند شرایط متفاوت خواهد بود. به همین علت جراح علاوه بر اندازهگیری راستای کلی اندام، شکل استخوان ران و ساق را جداگانه نیز بررسی میکند. این کار کمک میکند برنامه درمانی بر اساس ساختمان واقعی پای همان بیمار طراحی شود، نه بر اساس یک عدد کلی یا فقط ظاهر زانو.
پزشک چگونه میفهمد انحراف از ساق است؟
برای بررسی استخوان ساق، جراح زاویه قسمت بالایی استخوان درشتنی یا تیبیا را اندازهگیری میکند. یکی از اندازهگیریهایی که برای این کار استفاده میشود MPTA است. نام کامل آن Medial Proximal Tibial Angle است، اما بیمار لازم نیست این نام طولانی را حفظ کند. مفهوم ساده آن این است که پزشک میخواهد ببیند سطح بالایی استخوان ساق که زانو روی آن قرار گرفته، نسبت به امتداد خود استخوان ساق چه زاویهای دارد. اگر این زاویه از محدوده طبیعی خارج شده باشد، میتواند نشان دهد بخش مهمی از زانوی پرانتزی از استخوان ساق ایجاد شده است.
برای مثال تصور کنید تنه استخوان ساق تقریباً مانند یک خط طولانی است و قسمت بالایی آن که به زانو میرسد نسبت به این خط بیش از حد کج شده است. در چنین شرایطی، حتی اگر خود مفصل زانو سالم باشد، شکل استخوان ساق میتواند باعث شود کل اندام پرانتزی دیده شود. اندازهگیری MPTA به جراح کمک میکند این مسئله را تشخیص دهد. اهمیت این موضوع زمانی بیشتر مشخص میشود که بیمار نیاز به اصلاح جراحی داشته باشد؛ زیرا اگر منشأ اصلی انحراف در ساق باشد، محل و نوع اصلاح ممکن است با بیماری که مشکل اصلی او در استخوان ران است تفاوت داشته باشد.
چگونه مشخص میشود استخوان ران در انحراف نقش دارد؟
برای استخوان ران نیز اندازهگیری مشابهی وجود دارد که یکی از مهمترین آنها LDFA است. نام کامل آن Lateral Distal Femoral Angle است. باز هم لازم نیست بیمار این اصطلاح را حفظ کند؛ مفهومش مهمتر است. این زاویه به جراح نشان میدهد قسمت پایینی استخوان ران، یعنی همان قسمتی که وارد مفصل زانو میشود، نسبت به محور استخوان ران در چه جهتی قرار گرفته است. اگر این زاویه غیرطبیعی باشد، ممکن است بخشی از زانوی پرانتزی بیمار از استخوان ران ناشی شده باشد.
بنابراین MPTA و LDFA را میتوان به زبان ساده دو ابزار اندازهگیری دانست: یکی بیشتر به جراح درباره شکل استخوان ساق اطلاعات میدهد و دیگری درباره شکل قسمت پایینی استخوان ران. وقتی این اندازهگیریها در کنار محور کلی پا قرار میگیرند، تصویر بسیار دقیقتری از انحراف به دست میآید. این موضوع توضیح میدهد که چرا دو بیمار با زانوی پرانتزی ظاهراً مشابه ممکن است درمان یکسانی نداشته باشند. ممکن است در یک نفر ساق عامل اصلی باشد، در دیگری ران و در بیمار سوم هر دو استخوان در ایجاد مشکل سهم داشته باشند.
اگر هم استخوان ران و هم ساق منحرف باشند چه اتفاقی میافتد؟
این حالت یکی از موضوعات مهم در انحرافهای شدید یا پیچیده است. تصور کنید بخشی از پرانتزی بودن پا از استخوان ران و بخش دیگری از استخوان ساق ایجاد شده باشد. در چنین بیماری ممکن است از نظر ظاهری وسوسه شویم تمام انحراف را فقط در یک محل اصلاح کنیم، اما این کار همیشه مناسب نیست. اگر تمام اصلاح در استخوانی انجام شود که تنها بخشی از مشکل در آن قرار دارد، ممکن است پا در نگاه اول صافتر شود ولی شکل طبیعی اطراف مفصل زانو تغییر کند. بنابراین هدف جراح فقط این نیست که پا را در عکس صاف کند؛ باید تا حد امکان ساختمان طبیعی اندام و جهت مناسب سطح مفصل نیز حفظ شود.
در بعضی از این بیماران ممکن است جراح تصمیم بگیرد اصلاح در دو محل انجام شود؛ بخشی در استخوان ران و بخشی در استخوان ساق. به این روش استئوتومی دو سطحی یا Double-Level Osteotomy گفته میشود. «استئوتومی» یعنی ایجاد یک برش کنترلشده در استخوان برای تغییر راستای آن و سپس ثابت کردن استخوان در وضعیت جدید تا جوش بخورد. «دو سطحی» یعنی این اصلاح بهجای یک استخوان، در دو سطح انجام میشود. البته این روش برای همه بیماران لازم نیست و فقط پس از اندازهگیری دقیق مشخص میشود چه کسی ممکن است از آن سود ببرد. هدف اصلی این است که اصلاح در همان محلهایی انجام شود که واقعاً مسئول ایجاد انحراف هستند.
خط مفصل زانو چرا اهمیت دارد؟
سطحی را تصور کنید که استخوان ران روی استخوان ساق قرار میگیرد و مفصل زانو را تشکیل میدهد. جهت این سطح نسبت به زمین اهمیت دارد. پزشکان به جهت این سطح راستای خط مفصل میگویند. اگر هنگام اصلاح یک انحراف شدید، تمام تغییر زاویه به اشتباه فقط در یک استخوان ایجاد شود، ممکن است این سطح بیش از حد کج شود. اصطلاح پزشکی این حالت Joint Line Obliquity است؛ یعنی «شیب یا کجی غیرطبیعی خط مفصل زانو».
برای بیمار میتوان موضوع را با یک مثال ساده توضیح داد. فرض کنید میخواهیم پایه کج یک میز را صاف کنیم، اما بهجای اصلاح محل واقعی کجی، فقط قسمت دیگری از پایه را خم کنیم تا ارتفاع آن درست شود. شاید میز در نگاه اول صافتر به نظر برسد، اما شکل طبیعی پایه از بین میرود. در جراحی اصلاح انحراف زانو نیز تنها صاف شدن ظاهری پا کافی نیست. جراح باید تلاش کند محور اندام را اصلاح کند و در عین حال جهت طبیعی سطح مفصل را تا حد ممکن حفظ کند. این یکی از دلایلی است که اندازهگیری دقیق قبل از جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد.
آیا خود مفصل هم میتواند باعث بیشتر شدن زانوی پرانتزی شود؟
بله. همه پرانتزی بودن پا الزاماً از شکل استخوان ران و ساق ایجاد نمیشود. در فردی که آرتروز قسمت داخلی زانو دارد، غضروف این قسمت ممکن است نازک شود و فاصله بین استخوان ران و ساق در سمت داخلی کاهش پیدا کند. این کاهش فضای مفصلی میتواند باعث شود زانو پرانتزیتر به نظر برسد. علاوه بر آن، اگر رباطهای اطراف زانو شل باشند، ممکن است هنگام ایستادن و تحمل وزن مقدار انحراف بیشتر شود. بنابراین گاهی بخشی از واروس بیمار «استخوانی» و بخش دیگری مربوط به تغییرات داخل مفصل یا بافتهای اطراف آن است.
جراح برای بررسی این موضوع علاوه بر معاینه و مشاهده فضای مفصلی، میتواند رابطه سطح استخوان ران و ساق را نیز اندازهگیری کند. یکی از اندازهگیریهای تخصصی در این زمینه JLCA یا Joint Line Convergence Angle است. به زبان بسیار ساده، این زاویه نشان میدهد دو سطحی که در دو طرف مفصل زانو مقابل یکدیگر قرار گرفتهاند تا چه اندازه نسبت به هم باز یا کج شدهاند. این اطلاعات به جراح کمک میکند بفهمد چه مقدار از ظاهر پرانتزی زانو ممکن است ناشی از خود مفصل و بافتهای نرم باشد. بیمار نیازی ندارد این حروف اختصاری را حفظ کند؛ اهمیت آنها در این است که جراح قبل از تصمیمگیری، علت واقعی انحراف را با دقت بیشتری مشخص کند.
انحراف چرخشی پا چیست؟
گاهی مشکل فقط این نیست که پا از روبهرو پرانتزی است. ممکن است استخوان ران یا ساق در طول رشد یا به دلایل دیگر، حول محور طولی خود نیز بیش از حد طبیعی چرخیده باشد. به این حالت انحراف چرخشی یا Rotational Deformity گفته میشود. برای تصور آن، یک حوله را در نظر بگیرید که دو سر آن را در جهت مخالف میچرخانید؛ حوله همچنان طول خود را دارد اما جهت بخشهای مختلف آن نسبت به یکدیگر تغییر میکند. در استخوان نیز ممکن است بدون اینکه فقط یک خمیدگی ساده وجود داشته باشد، قسمت پایین استخوان نسبت به قسمت بالای آن بیش از حد به داخل یا خارج چرخیده باشد.
این مسئله میتواند باعث شود پنجه پا هنگام راه رفتن بیش از حد به داخل یا خارج قرار گیرد، کشککها جهت غیرطبیعی داشته باشند یا الگوی حرکت زانو تغییر کند. پزشک در معاینه جهت قرار گرفتن کشککها، لگن، ران، ساق و پنجههای پا را بررسی میکند. اگر احتمال یک انحراف چرخشی مهم وجود داشته باشد، عکس ساده روبهرو برای اندازهگیری دقیق آن کافی نیست. در بعضی بیماران ممکن است از سیتیاسکن یا CT Scan استفاده شود؛ تصویربرداریای که مقاطع مختلف استخوان را نشان میدهد و امکان اندازهگیری دقیقتر میزان چرخش استخوان ران و ساق را فراهم میکند.
آیا برای همه بیماران زانوی پرانتزی CT یا MRI لازم است؟
خیر. این نکته برای بیماران بسیار مهم است. هر فردی که زانوی پرانتزی دارد الزاماً به CT یا MRI نیاز ندارد. در بسیاری از بیماران، شرح حال، معاینه و رادیوگرافیهای مناسب اطلاعات اصلی مورد نیاز را فراهم میکنند. CT بیشتر زمانی مطرح میشود که پزشک به انحراف چرخشی قابل توجه یا یک دفورمیتی پیچیده شک داشته باشد. MRI نیز بیشتر برای بررسی ساختمانهای داخل مفصل مانند غضروف، مینیسکها و رباطها کاربرد دارد و معمولاً برای اندازهگیری اصلی راستای کل اندام جای عکس ایستاده تمامقد را نمیگیرد.
بنابراین درخواست تصویربرداری باید هدف مشخصی داشته باشد. پزشک ابتدا باید بداند دنبال چه مشکلی میگردد و سپس تصویری را درخواست کند که بتواند به همان سؤال پاسخ دهد. برای مثال اگر سؤال اصلی این باشد که «آیا انحراف از ران است یا ساق؟» عکس ایستاده تمام اندام اهمیت زیادی دارد. اگر سؤال درباره پارگی مینیسک یا وضعیت غضروف باشد، ممکن است MRI مفید باشد. اگر شک به چرخش غیرطبیعی استخوان وجود داشته باشد، CT میتواند اطلاعات بیشتری ارائه کند. این رویکرد باعث میشود بیمار بدون دلیل وارد مجموعهای از تصویربرداریهای مختلف نشود و هر بررسی برای پاسخ دادن به یک سؤال مشخص انجام شود.
چرا معاینه بیمار از خود عکس مهمتر است؟
تصاویر پزشکی اطلاعات بسیار ارزشمندی میدهند، اما هیچ عکس یا عددی به تنهایی جای معاینه بیمار را نمیگیرد. جراح باید بداند بیمار چند سال دارد، چه فعالیتهایی انجام میدهد، درد او در کدام قسمت زانو است، از چه زمانی شروع شده و آیا انحراف در حال بیشتر شدن است یا خیر. همچنین باید ببیند بیمار چگونه راه میرود، زانو تا چه اندازه حرکت میکند، رباطها چه وضعیتی دارند و درد دقیقاً با کدام حرکت ایجاد میشود. یک تصویر رادیولوژی ممکن است انحراف قابل توجهی نشان دهد، اما اگر بیمار هیچ درد و محدودیتی نداشته باشد، تصمیم درمانی او الزاماً مشابه بیماری نیست که با همان میزان انحراف دچار درد شدید و آسیب مفصل شده است.
به همین دلیل تشخیص درست زانوی پرانتزی حاصل کنار هم قرار دادن چند قطعه است: صحبت با بیمار، معاینه دقیق، مشاهده راه رفتن، عکس ایستاده تمام اندام و در صورت نیاز تصویربرداریهای تکمیلی. پزشک ابتدا باید بفهمد مشکل اصلی بیمار چیست و سپس اعداد و تصاویر را در همان زمینه تفسیر کند. نتیجه این بررسی ممکن است نشان دهد فرد فقط یک تفاوت ظاهری دارد و نیازی به اقدام خاصی نیست، یا مشخص کند انحراف در حال وارد کردن فشار نامناسب به بخشی از زانو است و باید جدیتر بررسی شود. بنابراین هدف از تمام این اندازهگیریها پیدا کردن یک «عدد زیبا» روی رادیوگرافی نیست؛ هدف این است که برای همان بیمار، تصمیمی متناسب با علت انحراف، وضعیت مفصل و نیاز واقعی او گرفته شود.
درمان زانوی پرانتزی چگونه انجام میشود؟
بعد از اینکه پزشک علت، شدت و محل اصلی انحراف را مشخص کرد، نوبت به انتخاب درمان میرسد. نکته مهم این است که همه افرادی که زانوی پرانتزی دارند به جراحی نیاز ندارند. درمان به سن بیمار، میزان درد، شدت انحراف، وضعیت غضروف و مینیسک، وجود یا نبود آرتروز، وزن، سطح فعالیت و علت ایجاد زانوی پرانتزی بستگی دارد. ممکن است دو نفر از نظر ظاهری پاهای تقریباً مشابهی داشته باشند، اما یکی فقط نیاز به پیگیری و اصلاح سبک زندگی داشته باشد و دیگری به دلیل درد، آسیب مفصل و انحراف قابل توجه، کاندید جراحی اصلاحی باشد.
هدف درمان نیز فقط صافتر کردن ظاهر پا نیست. در بیماری که انحراف باعث افزایش فشار روی یک قسمت از زانو شده است، هدف مهمتر میتواند بهبود نحوه توزیع نیرو در مفصل باشد. برای مثال اگر زانوی پرانتزی باعث شده قسمت داخلی زانو فشار بیشتری تحمل کند، اصلاح مناسب راستای اندام میتواند مسیر انتقال نیرو را به وضعیت مناسبتری نزدیک کند. به همین دلیل تصمیم درباره درمان باید بر اساس مجموعه یافتههای معاینه و تصویربرداری باشد، نه فقط ظاهر پا یا یک عدد در عکس رادیولوژی.
آیا زانوی پرانتزی بدون جراحی درمان میشود؟
در بسیاری از افراد، بهخصوص کسانی که انحراف خفیف دارند و درد یا آسیب قابل توجه مفصل ندارند، جراحی ضرورتی ندارد. اگر بیمار اضافه وزن داشته باشد، کاهش وزن میتواند اهمیت زیادی داشته باشد؛ زیرا با کاهش وزن، مقدار نیرویی که هنگام راه رفتن و فعالیت به زانو وارد میشود نیز کاهش پیدا میکند. اصلاح نوع فعالیت، پرهیز از فعالیتهایی که درد را تشدید میکنند و انتخاب ورزشهای مناسب نیز میتواند به کنترل علائم کمک کند. هدف این اقدامات لزوماً تغییر شکل استخوان نیست، بلکه کاهش فشار واردشده به مفصل و کمک به حفظ عملکرد بیمار است.
تقویت عضلات اطراف زانو و لگن نیز میتواند در بعضی بیماران مفید باشد. عضلات قویتر به کنترل بهتر اندام هنگام ایستادن، راه رفتن و فعالیتهای روزمره کمک میکنند. فیزیوتراپی میتواند روی قدرت عضلات، انعطافپذیری، تعادل و الگوی حرکت بیمار کار کند. با این حال باید یک نکته را روشن بیان کرد: در یک فرد بزرگسال که رشد استخوانی او تمام شده است، ورزش یا فیزیوتراپی معمولاً نمیتواند یک انحراف استخوانی واقعی و قابل توجه را صاف کند. ورزش میتواند عملکرد را بهتر و بعضی علائم را کمتر کند، اما نباید از بیمار انتظار داشت که با چند حرکت ورزشی شکل استخوان ران یا ساق تغییر کند.
آیا زانوبند، کفی یا کفش مخصوص میتواند زانوی پرانتزی را صاف کند؟
این سؤال برای بسیاری از بیماران مطرح میشود. در فرد بالغ، زانوبند، کفی یا کفش طبی نمیتواند شکل استخوانی یک زانوی پرانتزی واقعی را اصلاح کند. با این حال، در برخی بیماران مبتلا به آرتروز قسمت داخلی زانو، بعضی انواع زانوبند میتوانند با تغییر نسبی نحوه توزیع نیرو باعث کاهش درد شوند. به این نوع وسیله گاهی Unloader Brace گفته میشود؛ یعنی زانوبندی که تلاش میکند مقداری از فشار واردشده به قسمت دردناک مفصل را کم کند. پاسخ افراد به این زانوبندها یکسان نیست و استفاده از آنها باید بر اساس شرایط بیمار انتخاب شود.
در مورد کفی و اصلاح کفش نیز باید میان «کاهش علائم» و «اصلاح استخوان» تفاوت قائل شد. ممکن است در بعضی افراد تغییرات کفش یا کفی روی نحوه قرار گرفتن پا و احساس بیمار هنگام راه رفتن اثر بگذارد، اما این موضوع با صاف کردن یک انحراف استخوانی واقعی متفاوت است. بنابراین تبلیغاتی که ادعا میکنند یک زانوی پرانتزی ساختاری در بزرگسالان فقط با کفش، کفی یا تمرین برای همیشه صاف میشود، باید با احتیاط دیده شوند. ابتدا باید مشخص شود بیمار واقعاً چه نوع انحرافی دارد و مشکل اصلی او از استخوان، مفصل یا ترکیبی از عوامل مختلف ناشی شده است.
چه زمانی جراحی برای زانوی پرانتزی مطرح میشود؟
جراحی زمانی مطرح میشود که پزشک پس از بررسی کامل به این نتیجه برسد که اصلاح راستای اندام میتواند برای بیمار سود قابل توجهی داشته باشد. برای مثال یک فرد جوان یا میانسال ممکن است زانوی پرانتزی قابل توجهی داشته باشد و همزمان دچار درد قسمت داخلی زانو و آسیب محدود به همان قسمت مفصل شده باشد. در چنین بیماری، بهخصوص اگر سایر قسمتهای زانو وضعیت مناسبی داشته باشند، اصلاح محور میتواند یکی از گزینههای درمانی باشد. هدف در این شرایط این است که فشار از قسمت آسیبدیده تا حد مناسبی به بخشهای سالمتر مفصل منتقل شود و شرایط مکانیکی زانو بهبود پیدا کند.
اما صرف وجود چند درجه انحراف به معنی نیاز به عمل نیست. سن بیمار، میزان فعالیت، شدت درد، وضعیت غضروف، دامنه حرکت، سلامت رباطها، میزان آرتروز و محل واقعی دفورمیتی باید همگی در نظر گرفته شوند. حتی خواسته و سبک زندگی بیمار نیز اهمیت دارد. نیازهای یک ورزشکار جوان با فرد سالمندی که آرتروز پیشرفته در چند قسمت زانو دارد یکسان نیست. بنابراین تصمیم برای جراحی باید شخصیسازی شود و نمیتوان یک عدد ثابت را تعیین کرد و گفت هر فردی که انحرافش از آن بیشتر شد حتماً باید جراحی شود.
استئوتومی چیست و چگونه زانوی پرانتزی را اصلاح میکند؟
یکی از جراحیهای مهم برای اصلاح زانوی پرانتزی استئوتومی (Osteotomy) است. این کلمه ممکن است برای بیمار ناآشنا باشد. استئوتومی به زبان ساده یعنی جراح در محل از پیش تعیینشده، استخوان را بهصورت کنترلشده برش میدهد، راستای آن را به مقدار محاسبهشده تغییر میدهد و سپس استخوان را در وضعیت جدید ثابت میکند تا جوش بخورد. بنابراین در این جراحی هدف تعویض مفصل نیست؛ هدف این است که با تغییر دقیق راستای استخوان، مسیر انتقال نیرو در زانو اصلاح شود.
اگر منشأ اصلی انحراف در قسمت بالایی استخوان ساق باشد، ممکن است استئوتومی بالای تیبیا یا High Tibial Osteotomy (HTO) انجام شود. به زبان ساده، جراح در قسمت بالایی استخوان ساق اصلاح مورد نیاز را ایجاد میکند تا راستای پا تغییر کند. HTO بهویژه در برخی بیماران فعال با واروس و درگیری قسمت داخلی زانو یکی از روشهای شناختهشده حفظ مفصل است. انتخاب بیمار مناسب اهمیت زیادی دارد و وضعیت غضروف، رباطها، دامنه حرکت و شکل واقعی دفورمیتی باید قبل از جراحی ارزیابی شود.
آیا همیشه استئوتومی باید روی استخوان ساق انجام شود؟
خیر، و این یکی از مهمترین نکات در جراحی انحراف زانو است. همانطور که در بررسی زانوی پرانتزی توضیح داده شد، منشأ انحراف در همه بیماران تیبیا نیست. اگر اندازهگیریها نشان دهند قسمت مهمی از انحراف از استخوان ران ایجاد شده است، اصلاح صرفاً روی ساق ممکن است انتخاب مناسبی نباشد. در چنین شرایطی ممکن است استئوتومی قسمت پایینی استخوان ران یا Distal Femoral Osteotomy (DFO) مطرح شود. یعنی اصلاح در استخوان ران و نزدیک زانو انجام میشود، زیرا محل اصلی مشکل همانجاست.
در بعضی انحرافهای شدیدتر، هم استخوان ران و هم استخوان ساق در ایجاد زانوی پرانتزی نقش دارند. در این حالت ممکن است انجام تمام اصلاح روی یک استخوان باعث شود جهت طبیعی سطح مفصل بیش از حد تغییر کند. در بیمار منتخب، جراح میتواند اصلاح را میان ران و ساق تقسیم کند؛ یعنی یک استئوتومی در فمور و یک استئوتومی در تیبیا انجام شود. به این روش استئوتومی دو سطحی یا Double-Level Osteotomy گفته میشود. هدف این است که نهتنها راستای کلی پا اصلاح شود، بلکه شکل طبیعی اطراف زانو و جهت خط مفصل نیز تا حد امکان حفظ شود.
جراح از کجا میداند استخوان باید چند درجه اصلاح شود؟
مقدار اصلاح نباید در اتاق عمل و بر اساس حدس تعیین شود. قبل از جراحی، جراح روی رادیوگرافی ایستاده تمام اندام اندازهگیریهای لازم را انجام میدهد و برای محل و مقدار اصلاح برنامهریزی میکند. همان خط فرضی که از مرکز مفصل ران به مرکز مچ پا کشیده میشد، یعنی محور مکانیکی اندام، در این مرحله اهمیت زیادی پیدا میکند. جراح بررسی میکند محور فعلی از کجا عبور میکند و پس از اصلاح قرار است به چه موقعیتی منتقل شود.
این برنامه برای همه بیماران یکسان نیست. هدف اصلاح در یک بیمار جوان با آسیب محدود غضروف ممکن است با بیماری که شرایط متفاوتی دارد یکسان نباشد. همچنین اگر انحراف از چند قسمت ایجاد شده باشد، فقط صاف کردن عدد کلی کافی نیست و زاویه استخوان ران، ساق و جهت خط مفصل نیز باید در برنامهریزی لحاظ شوند. به همین دلیل جراحی اصلاح انحراف زانو در اصل یک جراحی مبتنی بر اندازهگیری و برنامهریزی دقیق است و تجربه جراح در تحلیل دفورمیتی اهمیت زیادی دارد.
استخوان بعد از استئوتومی چگونه ثابت میشود؟
بعد از اینکه استخوان در محل مورد نظر برش داده شد و اصلاح لازم انجام گرفت، باید در وضعیت جدید ثابت بماند تا جوش بخورد. در بسیاری از استئوتومیهای اطراف زانو از پلاک و پیچ برای تثبیت استخوان استفاده میشود. پلاک در کنار استخوان قرار میگیرد و پیچها آن را در موقعیت مناسب نگه میدارند. نوع وسیله تثبیت و تکنیک جراحی بسته به محل استئوتومی، نوع اصلاح، کیفیت استخوان و برنامه جراح متفاوت است.
در بعضی تکنیکها یک سمت استخوان باز میشود و فضایی گوهای ایجاد میشود که به آن Opening-Wedge Osteotomy یا استئوتومی گوه باز گفته میشود. در روش دیگری ممکن است یک گوه از استخوان برداشته شود و دو قسمت استخوان به یکدیگر نزدیک شوند که Closing-Wedge Osteotomy نام دارد. این اصطلاحات برای بیمار ممکن است پیچیده به نظر برسند، اما مفهوم اصلی ساده است: جراح با یک تغییر هندسی کنترلشده در استخوان، زاویه آن را اصلاح میکند و سپس استخوان را در وضعیت جدید ثابت نگه میدارد تا ترمیم شود.
بعد از جراحی زانوی پرانتزی چه اتفاقی میافتد؟
دوره بعد از عمل بخش بسیار مهمی از درمان است. کنترل درد، مراقبت از زخم، پیشگیری از لخته خون در بیمارانی که نیاز دارند و شروع برنامه مناسب توانبخشی از اقدامات اولیه هستند. فیزیوتراپی معمولاً با هدف حفظ یا بازیابی حرکت زانو، فعال کردن عضلات و سپس افزایش تدریجی قدرت انجام میشود. زمان شروع و مقدار وزنگذاری روی پای عملشده برای همه بیماران یکسان نیست و به نوع استئوتومی، روش تثبیت، کیفیت استخوان و نظر جراح بستگی دارد.
یکی از اشتباهات این است که بیمار نتیجه جراحی را فقط با صافتر شدن ظاهر پا بسنجد. استخوان برای جوش خوردن به زمان نیاز دارد و عضلات نیز باید دوباره قدرت خود را به دست آورند. بازگشت به رانندگی، کار، فعالیت ورزشی و ورزشهای سنگین بهصورت مرحلهای انجام میشود. جراح با معاینه و تصاویر رادیولوژی روند ترمیم استخوان را بررسی میکند و بر اساس آن اجازه افزایش فعالیت داده میشود. همکاری بیمار با برنامه توانبخشی و رعایت محدودیتهای تعیینشده میتواند در نتیجه نهایی جراحی نقش مهمی داشته باشد.
آیا جراحی اصلاح زانوی پرانتزی عارضه دارد؟
هر جراحی میتواند عارضه داشته باشد و استئوتومی نیز از این قاعده مستثنی نیست. عفونت، خونریزی، لخته شدن خون در وریدهای پا، آسیب عصبی یا عروقی، خشکی زانو و مشکلات مربوط به پلاک یا پیچ از عوارض احتمالی هستند. یکی دیگر از مشکلات ممکن، تأخیر در جوش خوردن استخوان یا در موارد کمتری عدم جوش خوردن یا Nonunion است؛ یعنی استخوان در زمانی که انتظار میرود به اندازه کافی جوش نمیخورد. استعمال دخانیات و بعضی عوامل مرتبط با وضعیت سلامت بیمار میتوانند بر ترمیم استخوان اثر منفی داشته باشند.
دو مسئله مهم دیگر اصلاح کمتر از حد لازم و اصلاح بیش از حد لازم هستند. اگر محور پا به اندازه مناسب اصلاح نشود، هدف مکانیکی جراحی ممکن است بهطور کامل حاصل نشود. اگر اصلاح بیش از اندازه انجام شود نیز راستای جدید میتواند مشکلات دیگری ایجاد کند. همچنین در دفورمیتیهای پیچیده، انجام اصلاح در محل نامناسب میتواند جهت خط مفصل را غیرطبیعی کند. این موارد نشان میدهند چرا اندازهگیری دقیق قبل از عمل و اجرای صحیح برنامه جراحی اهمیت زیادی دارد.
چرا تجربه جراح در اصلاح انحراف زانو اهمیت دارد؟
جراحی زانوی پرانتزی فقط به معنای بریدن استخوان و صاف کردن پا نیست. قبل از عمل باید مشخص شود انحراف از کدام استخوان یا استخوانها ایجاد شده، چه مقدار از مشکل مربوط به خود مفصل است، آیا انحراف چرخشی نیز وجود دارد و اصلاح در چه محل و به چه اندازهای باید انجام شود. علاوه بر این، وضعیت غضروف، مینیسکها و رباطها میتواند بر انتخاب روش درمان تأثیر بگذارد. بنابراین برنامهریزی صحیح به اندازه اجرای خود عمل اهمیت دارد.
به همین دلیل بهتر است بیماری که برای جراحی اصلاح انحراف زانو ارزیابی میشود، توسط جراحی بررسی شود که با تحلیل راستای اندام و جراحیهای اصلاح دفورمیتی اطراف زانو آشنایی و تجربه کافی دارد. هدف این توصیه ترساندن بیمار از جراحی نیست؛ بلکه تأکید بر این واقعیت است که درمان باید متناسب با شکل واقعی اندام همان فرد طراحی شود. در یک دفورمیتی پیچیده، استفاده از یک روش یکسان برای همه بیماران میتواند نتیجه مطلوبی ایجاد نکند.
آیا استئوتومی میتواند نیاز به تعویض مفصل زانو را به تأخیر بیندازد؟
یکی از اهداف مهم استئوتومی در بیمار مناسب، حفظ مفصل طبیعی زانو است. اگر فرد نسبتاً جوان و فعال باشد و آسیب مفصل عمدتاً در یک قسمت متمرکز شده باشد، اصلاح راستا میتواند فشار را از قسمت آسیبدیده کاهش دهد و شرایط مکانیکی مفصل را بهتر کند. مطالعات طولانیمدت نشان دادهاند که در بیماران انتخابشده، HTO میتواند سالها بقای مفصل بدون نیاز به تبدیل به تعویض کامل زانو را فراهم کند؛ البته نتیجه به انتخاب بیمار، تکنیک، میزان آرتروز و عوامل متعدد دیگری وابسته است.
اما استئوتومی درمان مناسبی برای همه مراحل آرتروز نیست. اگر تخریب غضروف بسیار پیشرفته باشد، چند قسمت زانو بهشدت درگیر شده باشند یا شرایط بیمار برای جراحی حفظ مفصل مناسب نباشد، ممکن است روش دیگری مانند تعویض مفصل منطقیتر باشد. بنابراین سؤال درست این نیست که «استئوتومی بهتر است یا تعویض مفصل؟» بلکه باید پرسید برای این بیمار، در این سن، با این میزان آرتروز و این نوع انحراف، کدام درمان مناسبتر است؟
شاید این ویدیو هم برات جالب باشد: درمان جراحی زانوی پرانتزی
چه زمانی زانوی پرانتزی را باید جدیتر گرفت؟
اگر فرد متوجه شود انحراف پاهایش در حال افزایش است، درد مداوم بهخصوص در قسمت داخلی زانو دارد، توانایی راه رفتن یا ورزش کردن او کاهش یافته یا زانو هنگام تحمل وزن به شکل غیرطبیعی به سمت بیرون حرکت میکند، بهتر است ارزیابی تخصصی انجام شود. در کودکان نیز انحراف شدید، نامتقارن بودن دو پا یا بیشتر شدن زانوی پرانتزی با افزایش سن نیازمند بررسی است. هدف از مراجعه زودتر این نیست که همه این افراد جراحی شوند؛ بلکه هدف این است که علت مشکل در زمان مناسب مشخص شود.
زانوی پرانتزی طیف وسیعی دارد؛ از یک تفاوت طبیعی و بدون علامت تا یک دفورمیتی پیچیده همراه با آسیب غضروف، مینیسک یا آرتروز. به همین دلیل درمان موفق از یک اصل ساده شروع میشود: اول باید دقیقاً بفهمیم مشکل کجاست و چرا ایجاد شده است. معاینه صحیح، مشاهده راه رفتن، رادیوگرافی ایستاده تمام اندام و اندازهگیری درست محور و محل انحراف، در صورت نیاز همراه با بررسیهای تکمیلی، امکان رسیدن به این پاسخ را فراهم میکنند.
در نهایت، هدف درمان یک زانوی پرانتزی این نیست که فقط پا در عکس صاف به نظر برسد. هدف واقعی این است که بیمار با کمترین درد ممکن، عملکرد مناسب و مفصلی سالمتر زندگی کند. گاهی بهترین تصمیم هیچ جراحیای نیست و گاهی اصلاح دقیق راستای اندام میتواند بخش مهمی از درمان باشد. آنچه میان این دو مسیر تفاوت ایجاد میکند، تشخیص صحیح، انتخاب درست بیمار و برنامهریزی دقیق درمان بر اساس ویژگیهای همان فرد است.
