علتها، علائم، درمان و پیشآگهی
شکستگی مچ دست در بزرگسالان، که در پزشکی بیشتر با نام شکستگی دیستال رادیوس شناخته میشود، یکی از شایعترین شکستگیهایی است که متخصصان ارتوپدی با آن روبهرو میشوند. استخوان رادیوس یا استخوان زند برین، یکی از دو استخوان اصلی ساعد است و در سمت شست قرار دارد. بخش انتهایی این استخوان، یعنی همان قسمتی که نزدیک مچ دست است، نقش بسیار مهمی در حرکت مچ، چرخش ساعد و توانایی گرفتن اشیا دارد. به همین دلیل، شکستگی این ناحیه فقط یک شکستگی ساده استخوانی نیست، بلکه میتواند بر کارهای روزمره فرد مانند نوشتن، غذا خوردن، لباس پوشیدن، رانندگی کردن و حتی بلند کردن یک لیوان آب اثر بگذارد.
در بسیاری از بیماران، شکستگی دیستال رادیوس بعد از زمین خوردن رخ میدهد. فرد هنگام افتادن، به طور ناخودآگاه دست خود را جلو میآورد تا از برخورد صورت یا بدن با زمین جلوگیری کند. در این حالت، نیروی وزن بدن از کف دست به مچ منتقل میشود و ممکن است انتهای استخوان رادیوس بشکند. این حالت بهخصوص در افراد مسن، زنان پس از یائسگی و کسانی که پوکی استخوان دارند، بسیار شایع است. البته در افراد جوانتر نیز این شکستگی دیده میشود، اما معمولاً در اثر ضربههای شدیدتر مانند تصادف، سقوط از ارتفاع، آسیب ورزشی یا حادثه کاری ایجاد میشود.
از نگاه دکتر افشاریان، جراح برجسته ارتوپدی و فوق تخصص ارتوپدی از کانادا، در درمان شکستگی مچ دست نباید فقط به جوش خوردن استخوان فکر کرد. هدف اصلی درمان این است که بیمار بتواند دوباره از دست خود به شکل طبیعی استفاده کند. به بیان ساده، درمان موفق زمانی است که درد کاهش یابد، شکل مچ اصلاح شود، حرکت مفصل تا حد امکان برگردد و بیمار بتواند فعالیتهای شخصی و شغلی خود را انجام دهد.
علت شکستگی دیستال رادیوس
مهمترین علت شکستگی دیستال رادیوس، افتادن روی کف دست باز است. وقتی فرد زمین میخورد و دست خود را به جلو میبرد، مچ معمولاً در وضعیت خمشده به عقب قرار میگیرد. در این وضعیت، نیروی زیادی به انتهای استخوان رادیوس وارد میشود. اگر این نیرو از مقاومت استخوان بیشتر باشد، شکستگی اتفاق میافتد. در جوانان، استخوان معمولاً محکمتر است و برای شکستن آن نیروی بیشتری لازم است. به همین دلیل در این گروه، شکستگیها اغلب بر اثر ضربههای شدید ایجاد میشوند.
در افراد مسن، داستان کمی متفاوت است. با افزایش سن، تراکم استخوان کاهش پیدا میکند و استخوانها شکنندهتر میشوند. در چنین شرایطی، حتی یک زمین خوردن ساده در خانه، خیابان یا حمام میتواند باعث شکستگی مچ دست شود. به همین دلیل، شکستگی دیستال رادیوس در یک خانم بالای ۵۰ یا ۶۰ سال ممکن است نشانهای از پوکی استخوان باشد. چنین بیماری فقط نباید از نظر شکستگی مچ درمان شود، بلکه لازم است از نظر کمبود ویتامین D، پوکی استخوان، خطر زمین خوردن و وضعیت تعادل نیز بررسی شود.
از دیگر علتها میتوان به تصادف با خودرو یا موتورسیکلت، سقوط از ارتفاع، ورزشهایی مانند اسکی، فوتبال، والیبال، بسکتبال، دوچرخهسواری و اسکیت اشاره کرد. در محیطهای کاری نیز سقوط از پله، لیز خوردن روی سطح خیس یا گیر کردن دست در دستگاهها میتواند منجر به شکستگی شود. گاهی شکستگی ساده است و فقط یک خط شکستگی در استخوان دیده میشود، اما گاهی شکستگی چند تکه، داخل مفصلی یا همراه با دررفتگی و آسیب رباطهاست.
انواع شکستگی مچ دست
شکستگی دیستال رادیوس شکلهای مختلفی دارد. یکی از معروفترین انواع آن، شکستگی کولس است. در این نوع شکستگی، قطعه شکسته شده معمولاً به سمت پشت دست جابهجا میشود و مچ حالت تغییر شکلیافته پیدا میکند. مردم گاهی این تغییر شکل را به صورت کج شدن واضح مچ دست توصیف میکنند. نوع دیگری از شکستگی، شکستگی اسمیت است که در آن قطعه شکسته شده به سمت کف دست جابهجا میشود. این نوع کمتر از شکستگی کولس دیده میشود، اما اهمیت زیادی دارد.
گاهی شکستگی وارد سطح مفصل مچ میشود. به این نوع، شکستگی داخل مفصلی گفته میشود. اهمیت شکستگی داخل مفصلی در این است که اگر سطح مفصل به خوبی بازسازی نشود، احتمال خشکی، درد طولانیمدت و آرتروز زودرس مچ افزایش مییابد. در برخی موارد نیز شکستگی چند قطعهای است؛ یعنی استخوان به چند قسمت تقسیم شده است. این شکستگیها معمولاً ناپایدارتر هستند و احتمال نیاز به جراحی در آنها بیشتر است.
علائم شکستگی دیستال رادیوس
اولین علامت شکستگی مچ دست معمولاً درد ناگهانی و شدید است. بیمار بلافاصله پس از زمین خوردن یا ضربه احساس میکند که نمیتواند مچ خود را به طور طبیعی حرکت دهد. درد با حرکت دادن مچ، گرفتن اشیا یا فشار روی دست بیشتر میشود. در مدت کوتاهی تورم ظاهر میشود و ممکن است کبودی اطراف مچ و پشت دست دیده شود.
در شکستگیهای جابهجا شده، تغییر شکل مچ ممکن است کاملاً واضح باشد. گاهی مچ حالت خمیده، کج یا برجسته پیدا میکند. بیمار ممکن است بگوید مچم از جای خودش خارج شده یا شکل دستم عوض شده است. این تغییر شکل معمولاً نشانه آن است که قطعات استخوانی از محل طبیعی خود خارج شدهاند و نیاز به بررسی فوری وجود دارد.
یکی دیگر از علائم مهم، بیحسی یا گزگز انگشتان است. اگر بیمار در انگشت شست، اشاره، میانی یا نیمی از انگشت حلقه احساس گزگز، سوزنسوزن شدن یا بیحسی داشته باشد، ممکن است عصب مدیان تحت فشار قرار گرفته باشد. این وضعیت بهخصوص در شکستگیهای شدید یا بسیار متورم اهمیت دارد. سردی انگشتان، رنگپریدگی، درد بسیار شدید و ناتوانی در حرکت انگشتان نیز علائم هشداردهنده هستند و باید سریع بررسی شوند.
تشخیص شکستگی مچ دست
تشخیص با شرح حال و معاینه شروع میشود. پزشک از بیمار میپرسد آسیب چگونه اتفاق افتاده، ضربه چقدر شدید بوده، بیمار با کف دست زمین خورده یا ضربه مستقیم به مچ وارد شده، و آیا بیحسی یا گزگز در انگشتان وجود دارد یا نه. سپس پزشک مچ، ساعد و انگشتان را معاینه میکند. وضعیت پوست، تورم، تغییر شکل، نبض، حس انگشتان و توانایی حرکت دادن انگشتان بررسی میشود.
مهمترین روش تشخیص، عکس ساده رادیولوژی است. معمولاً از مچ دست در دو نما عکس گرفته میشود. این عکس نشان میدهد که آیا شکستگی وجود دارد یا نه، شکستگی چقدر جابهجا شده، آیا مفصل درگیر شده و آیا استخوان کوتاه یا زاویهدار شده است یا خیر. در بسیاری از بیماران، همین عکس برای تصمیمگیری درمان کافی است.
در شکستگیهای پیچیده، چند تکه، داخل مفصلی یا مواردی که تصمیم به جراحی وجود دارد، ممکن است سیتیاسکن درخواست شود. سیتیاسکن تصویر دقیقتری از قطعات شکسته و سطح مفصل میدهد و به جراح کمک میکند برنامه درمانی دقیقتری داشته باشد. امآرآی معمولاً برای تشخیص شکستگی دیستال رادیوس لازم نیست، اما در موارد خاص برای بررسی آسیبهای رباطی، غضروفی یا دردهای باقیمانده ممکن است استفاده شود.
درمان غیرجراحی
همه شکستگیهای مچ دست نیاز به جراحی ندارند. اگر شکستگی بدون جابهجایی باشد یا جابهجایی آن کم باشد و وضعیت استخوان قابل قبول باشد، درمان معمولاً با آتل یا گچ انجام میشود. در روزهای اول، به دلیل تورم، ممکن است به جای گچ کامل از آتل استفاده شود تا فشار بیش از حد به مچ وارد نشود. پس از کاهش تورم، گچ کامل یا نیمگچ مناسب گذاشته میشود.
اگر شکستگی جابهجا شده باشد اما با جااندازی بسته بتوان آن را در وضعیت مناسب قرار داد، پزشک ممکن است بدون جراحی درمان را ادامه دهد. جااندازی بسته یعنی پزشک بدون باز کردن پوست، با کشش و فشار مناسب، قطعات استخوانی را به محل قابل قبول برمیگرداند. پس از آن، مچ با گچ ثابت میشود و با عکسهای کنترل بررسی میشود که شکستگی دوباره جابهجا نشده باشد.
مدت گچگیری معمولاً حدود چهار تا شش هفته است، اما بسته به سن بیمار، نوع شکستگی و کیفیت استخوان ممکن است تغییر کند. در این مدت بیمار باید انگشتان خود را حرکت دهد تا دچار خشکی نشوند. بالا نگه داشتن دست، استفاده از داروهای ضد درد طبق نظر پزشک و مراجعه منظم برای کنترل، بخش مهمی از درمان غیرجراحی است.
درمان جراحی
جراحی زمانی مطرح میشود که شکستگی ناپایدار باشد، جابهجایی زیادی داشته باشد، وارد مفصل شده باشد، پس از جااندازی بسته دوباره جابهجا شود یا شکل استخوان به گونهای باشد که با گچ نتیجه مناسبی به دست نیاید. هدف جراحی این است که قطعات استخوانی در وضعیت مناسب قرار بگیرند و تا زمان جوش خوردن ثابت بمانند.
امروزه یکی از رایجترین روشهای جراحی، استفاده از پلاک و پیچ از سمت کف دست است. به این روش معمولاً پلاک ولار گفته میشود. در این روش، جراح از سمت کف مچ وارد میشود، قطعات استخوانی را جااندازی میکند و با پلاک و پیچ مخصوص آنها را ثابت مینماید. مزیت این روش آن است که در بسیاری از بیماران، ثابت بودن شکستگی بهتر است و امکان شروع زودتر حرکات مچ فراهم میشود.
در بعضی موارد، از پین، فیکساتور خارجی یا روشهای ترکیبی استفاده میشود. انتخاب روش جراحی به نوع شکستگی، سن بیمار، کیفیت استخوان، شغل بیمار، میزان فعالیت و تجربه جراح بستگی دارد. برای مثال، شکستگی بسیار خرد شده در فردی با پوکی استخوان شدید ممکن است با یک روش ساده قابل کنترل نباشد و نیاز به تصمیمگیری دقیقتری داشته باشد.
مراقبت بعد از درمان
چه بیمار با گچ درمان شود و چه با جراحی، مراقبت بعد از درمان اهمیت زیادی دارد. در روزهای اول، تورم طبیعی است. بیمار باید دست را بالاتر از سطح قلب نگه دارد و انگشتان را مرتب باز و بسته کند. اگر درد شدیدتر شود، انگشتان کبود یا سرد شوند، بیحسی بیشتر شود یا گچ بیش از حد تنگ احساس شود، باید سریع به پزشک مراجعه کند.
پس از جراحی، مراقبت از زخم، تعویض پانسمان و توجه به علائم عفونت اهمیت دارد. قرمزی شدید، ترشح چرکی، تب، افزایش درد یا تورم غیرطبیعی باید جدی گرفته شود. بیمار نباید بدون اجازه پزشک، وزن زیاد با دست بلند کند یا به مچ فشار وارد کند. در عین حال، بیحرکتی طولانی و غیرضروری هم میتواند باعث خشکی شود. بنابراین تعادل بین محافظت از شکستگی و شروع حرکت مناسب بسیار مهم است.
توانبخشی و فیزیوتراپی
توانبخشی یکی از مهمترین مراحل درمان شکستگی دیستال رادیوس است. بسیاری از بیماران تصور میکنند وقتی گچ برداشته شد یا زخم جراحی خوب شد، درمان تمام شده است. در حالی که مرحله اصلی بازگشت عملکرد از همین زمان شروع میشود. بعد از چند هفته بیحرکتی، مچ معمولاً خشک، ضعیف و دردناک است. این حالت طبیعی است، اما نیاز به تمرین منظم دارد.
تمرینات اولیه معمولاً شامل حرکت آرام انگشتان، مچ، ساعد و آرنج است. به تدریج تمرینات دامنه حرکتی و سپس تقویتی اضافه میشوند. هدف این است که بیمار بتواند مچ را خم و راست کند، ساعد را بچرخاند و قدرت گرفتن اشیا را دوباره به دست آورد. در برخی بیماران، فیزیوتراپی رسمی لازم است و در برخی دیگر، تمرینات خانگی کافی است.
بازگشت به کار و ورزش به نوع شغل و شدت شکستگی بستگی دارد. کسی که کار اداری دارد، ممکن است زودتر برگردد، اما فردی که کار سنگین دستی انجام میدهد باید مدت بیشتری صبر کند. ورزشهایی که خطر زمین خوردن یا ضربه به مچ دارند، باید تا زمان جوش خوردن کامل و تأیید پزشک به تعویق بیفتند.
عوارض احتمالی
بیشتر شکستگیهای دیستال رادیوس با درمان مناسب خوب میشوند، اما مانند هر آسیب دیگری، احتمال عارضه وجود دارد. یکی از عوارض، بدجوش خوردن استخوان است. اگر قطعات استخوانی در وضعیت نامناسب جوش بخورند، ممکن است مچ تغییر شکل پیدا کند و حرکت آن محدود شود. در برخی موارد، بدجوش خوردن باعث درد مزمن یا کاهش قدرت دست میشود.
خشکی مفصل نیز عارضه شایعی است، بهخصوص اگر بیحرکتی طولانی باشد یا بیمار تمرینات توانبخشی را انجام ندهد. درد طولانیمدت، کاهش قدرت گرفتن، تحریک تاندونها، آسیب عصب مدیان و آرتروز مچ از عوارض دیگر هستند. در شکستگیهای داخل مفصلی، اگر سطح مفصل نامنظم باقی بماند، احتمال آرتروز در سالهای بعد افزایش مییابد.
در موارد نادر، بیمار ممکن است دچار سندرم درد منطقهای پیچیده شود. در این حالت، درد، تورم، حساسیت زیاد، تغییر رنگ پوست و خشکی بیش از حد دیده میشود. تشخیص و درمان زودهنگام این وضعیت اهمیت دارد، زیرا اگر طولانی شود، بهبود آن سختتر خواهد بود.
پیشآگهی شکستگی مچ دست
پیشآگهی شکستگی دیستال رادیوس در اغلب بیماران خوب است. بسیاری از بیماران بعد از چند ماه میتوانند فعالیتهای روزانه خود را انجام دهند. با این حال، بهبودی کامل ممکن است زمانبر باشد. گاهی درد و خشکی خفیف تا چند ماه باقی میماند و قدرت دست به تدریج برمیگردد. در برخی بیماران، مخصوصاً در شکستگیهای شدید، ممکن است تا یک سال زمان لازم باشد تا بیمار به بهترین وضعیت ممکن برسد.
نتیجه نهایی به چند عامل بستگی دارد؛ سن بیمار، شدت شکستگی، درگیری مفصل، کیفیت جااندازی، روش درمان، وجود پوکی استخوان، همکاری بیمار در توانبخشی و وجود بیماریهای زمینهای مانند دیابت یا مشکلات عصبی. بیمارانی که زود مراجعه میکنند، درمان مناسب میگیرند و تمرینات بعد از درمان را جدی دنبال میکنند، معمولاً نتیجه بهتری دارند.
نقل قولی که در آموزشهای ارتوپدی کانادا بسیار به آن نزدیک میشویم، از پروفسور Emil Schemitsch، از چهرههای شناختهشده تروماتولوژی ارتوپدی در کانادا، چنین قابل بیان است: «در شکستگیهای اطراف مفصل، هدف درمان فقط جوش خوردن استخوان نیست؛ هدف این است که مفصل تا حد امکان به شکل طبیعی و قابل استفاده برای بیمار بازگردد.» این نگاه دقیقاً در مورد شکستگی دیستال رادیوس نیز صادق است، زیرا مچ دست مفصلی پرکاربرد و حساس است.
چه زمانی باید فوراً به پزشک مراجعه کرد؟
اگر پس از زمین خوردن، درد شدید مچ، تورم زیاد، تغییر شکل واضح، بیحسی انگشتان، سردی دست یا ناتوانی در حرکت دادن انگشتان وجود داشته باشد، مراجعه فوری ضروری است. همچنین اگر بیمار سالمند است یا پوکی استخوان دارد، حتی درد متوسط پس از زمین خوردن هم باید جدی گرفته شود. گاهی شکستگی در ابتدا خیلی واضح به نظر نمیرسد، اما در عکس مشخص میشود.
بیمار نباید تلاش کند مچ تغییر شکل یافته را خودش جا بیندازد. این کار ممکن است آسیب عروقی، عصبی یا بافتی ایجاد کند. بهترین اقدام، بیحرکت کردن مچ با آتل ساده، بالا نگه داشتن دست، استفاده از کمپرس سرد با احتیاط و مراجعه به مرکز درمانی است.
نکات اصلی برای بیماران
شکستگی دیستال رادیوس یکی از شایعترین شکستگیهای مچ دست در بزرگسالان است. این شکستگی معمولاً پس از افتادن روی کف دست ایجاد میشود و در سالمندان میتواند نشانهای از پوکی استخوان باشد. درد، تورم، کبودی، تغییر شکل مچ و گاهی بیحسی انگشتان از علائم مهم آن هستند. تشخیص معمولاً با معاینه و عکس رادیولوژی انجام میشود و در موارد پیچیده، سیتیاسکن کمککننده است.
درمان میتواند غیرجراحی یا جراحی باشد. شکستگیهای ساده و پایدار معمولاً با گچ یا آتل درمان میشوند، اما شکستگیهای ناپایدار، جابهجا، داخل مفصلی یا چند قطعهای ممکن است نیاز به جراحی با پلاک و پیچ داشته باشند. توانبخشی بعد از درمان نقش اساسی در بازگشت حرکت و قدرت دست دارد. اگر بیمار بهموقع مراجعه کند و درمان مناسب انجام شود، پیشآگهی در بیشتر موارد خوب است و بیمار میتواند به زندگی طبیعی خود بازگردد.
منابع
- Campbell’s Operative Orthopaedics. 15th Edition. Elsevier. Chapter: Fractures and Dislocations of the Wrist.
- Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th Edition. Wolters Kluwer. Chapter: Distal Radius Fractures.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Distal Radius Fractures Clinical Practice Guideline.
- British Society for Surgery of the Hand. Best Practice for Management of Distal Radial Fractures.
- Orthobullets. Distal Radius Fractures, Trauma Section.
