بخش اول: ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو؛ تفاوت طبیعی و خطرناک
در روزهای ابتدایی بعد از جراحی، دیدن مقدار کمی ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو معمولاً طبیعی است و بخشی از روند ترمیم به حساب میآید، اما بسیاری از بیماران به دلیل نداشتن آگاهی کافی، این ترشحات را نشانهای از عفونت بعد از تعویض مفصل زانو تصور میکنند. در واقع، در ۷۲ ساعت اول پس از جراحی، بافتهای اطراف زانو هنوز در مرحله التهاب طبیعی قرار دارند و همین موضوع باعث میشود که روی پانسمان بیمار، مختصری خونآبه یا ترشح خونی از زخم دیده شود. این نوع ترشح، که میتواند از شفاف تا صورتی کمرنگ متغیر باشد، معمولاً نشانه خطر نیست و در بیشتر موارد، اگر مقدار آن زیاد نشود، به عنوان بخشی از روند طبیعی ترمیم در زخم جراحی تعویض مفصل زانو ارزیابی میشود.
با این حال، روند طبیعی ترمیم باید رو به کاهش باشد؛ یعنی هر روز مقدار ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو کمتر شود، لبههای زخم به یکدیگر نزدیکتر شوند و پانسمان خشکتر بماند. اگر بیمار در روزهای اول کمی نشت مایع از زخم مشاهده کند، اما بین روز سوم تا پنجم روند کاهشی داشته باشد، این وضعیت طبیعی تلقی میشود. اما اگر مقدار ترشحات ثابت بماند یا بیشتر شود، یا اگر بیمار تغییر رنگ واضح مثل زرد تیره یا سبز مشاهده کند، احتمال ایجاد یک عوارض تعویض مفصل زانو مثل عفونت مطرح میشود. این نکته، یعنی تغییر رنگ و تغییر روند ترشحات، کلید اصلی در تشخیص طبیعی یا غیرطبیعی بودن روند مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو است و باید بارها برای بیماران توضیح داده شود.
یکی از مشکلات شایع در تفسیر وضعیت زخم، اشتباه گرفتن ترشحات طبیعی با ترشح چرکی از زخم است. ترشح چرکی معمولاً غلیظ، بدبو و همراه با قرمزی، گرمی و تورم اطراف زخم است. اگر زخم جراحی تعویض مفصل زانو این ویژگیها را نشان دهد، احتمال عفونت بعد از تعویض مفصل زانو افزایش مییابد و بیمار باید سریعاً مراجعه کند. اما ترشحات طبیعی اولیه معمولاً بو ندارند، رقیق هستند و مقدار آنها محدود است. این تفاوت ساده به بیمار کمک میکند بداند چه زمانی ترشحات بیخطر هستند و چه زمانی باید به فکر مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو باشد.
از نظر فیزیولوژیک، بدن در روزهای اول بعد از جراحی برای شروع روند ترمیم، پلاکتها، فاکتورهای رشد و سلولهای دفاعی را به محل زخم میفرستد. همین تجمع سلولی باعث ایجاد مقدار کمی ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو میشود. این ترشح ممکن است شامل سرم و مقدار کمی خون باشد که در قالب ترشح خونی از زخم دیده میشود. این مواد کمک میکنند محیط زخم پاکسازی شود و بافتها وارد مرحله ترمیم شوند. ولی اگر این ترشحها بیش از حد باقی بمانند و کاهش پیدا نکنند، میتوانند محیط مرطوبی ایجاد کنند که احتمال عفونت بعد از تعویض مفصل زانو را افزایش میدهد. بنابراین، کنترل صحیح پانسمان و رعایت اصول مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو اهمیت زیادی دارد.
بیمار باید بداند که مقدار طبیعی نشت مایع از زخم محدود، روشن و رو به کاهش است. اگر مقدار ترشحات زیاد شود و هر بار پانسمان کاملاً خیس شود، این یک علامت هشدار محسوب میشود. در این حالت، ممکن است زخم دچار مشکل در بسته شدن شده باشد یا حتی مراحل ابتدایی یک عفونت سطحی یا عمقی شکل گرفته باشد. اگر همزمان با ترشحات، تب، لرز، افزایش درد یا بیحالی عمومی ایجاد شود، احتمال عوارض تعویض مفصل زانو بیشتر میشود و مراجعه فوری به پزشک ضروری خواهد بود.
بیمارانی که بیماریهای زمینهای مثل دیابت کنترل نشده دارند یا سیگار مصرف میکنند، بیشتر در معرض مشکلاتی مثل ترشح چرکی از زخم قرار میگیرند. در این بیماران، حتی مقدار کم ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو هم باید دقیقتر بررسی شود، زیرا احتمال تبدیل شدن به عفونت بعد از تعویض مفصل زانو در آنها بیشتر است. پزشک در این شرایط معمولاً از همان ابتدا برنامه دقیقتری برای مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو ارائه میدهد تا احتمال خطر کاهش پیدا کند.
یکی از نکات بسیار مهم این است که بیمار باید ظاهر زخم را هر روز بررسی کند و تغییرات ناگهانی را جدی بگیرد. اگر در روز چهارم یا پنجم بعد از عمل، ناگهان مقدار ترشح خونی از زخم بیشتر شود یا رنگ ترشحات از شفاف به زرد غلیظ تغییر کند، این وضعیت نیاز به بررسی فوری دارد. همین توجه دقیق، بسیاری از مشکلات را قبل از تبدیل شدن به یک عوارض تعویض مفصل زانو جدی، متوقف میکند. اهمیت آموزش بیمار در این حوزه بسیار زیاد است، زیرا اغلب اولین نفری که متوجه تغییرات میشود خود بیمار است، نه کادر درمان.
در نهایت، باید تأکید کرد که ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو همیشه خطرناک نیست، اما همیشه باید آن را جدی گرفت. مرزبندی بین طبیعی و غیرطبیعی بودن ترشحات، چیزی است که بیمار باید آن را بیاموزد تا بتواند در صورت نیاز بهموقع اقدام کند. آگاهی بیمار از اینکه چه چیزی طبیعی است، چه چیزی علامت خطر است و چه زمانی باید به مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو فکر کند، مهمترین قدم در پیشگیری از عوارض تعویض مفصل زانو و حفظ سلامت پروتز است.
بخش دوم: علل، عوامل خطر و نشانههای هشدار در ترشح زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو
یکی از مهمترین موضوعاتی که بیماران پس از عمل با آن مواجه میشوند، تشخیص طبیعی یا غیرطبیعی بودن ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو است. برای درک بهتر این موضوع، باید ابتدا علل اصلی این ترشحات را شناخت. بخشی از ترشح، نتیجه طبیعی التهاب اولیه و شروع فرآیند ترمیم زخم است، اما گاهی این ترشحات ناشی از یک مشکل جدیتر مثل عفونت بعد از تعویض مفصل زانو هستند. این تفاوت اهمیت زیادی دارد، زیرا تأخیر در تشخیص عفونت میتواند به عوارض خطرناک و حتی آسیب به پروتز منجر شود. وقتی روند ترمیم دچار اختلال شود، مقدار ترشح خونی از زخم و نشت مایع از زخم ممکن است افزایش یابد و زخم دیرتر بسته شود یا حتی باز شود، که این وضعیت نیاز به بررسی فوری دارد.
از بارزترین عواملی که احتمال ایجاد عوارض تعویض مفصل زانو را بالا میبرند، مشکلات زمینهای بیمار هستند. بیمارانی که دیابت کنترلنشده دارند، اغلب دیرتر زخمشان ترمیم میشود و احتمال ترشح چرکی از زخم و ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو در آنها بیشتر است. همچنین بیمارانی که به دلیل چاقی، سیستم ایمنی ضعیفتری دارند یا مشکلات پوستی در اطراف زانو دارند، مستعد عفونت هستند. در این دسته بیماران، رعایت اصول مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو اهمیت بسیار بیشتری پیدا میکند، چون کوچکترین بیتوجهی ممکن است باعث عفونت بعد از تعویض مفصل زانو شود. اگر در این بیماران، مقدار نشت مایع از زخم غیرطبیعی زیاد باشد یا ترشحات بوی بد داشته باشند، بهویژه اگر همراه با تب یا افزایش درد باشند، احتمال مشکل بالا میرود.
نوع و مقدار ترشح نیز در تشخیص اهمیت زیادی دارد. ترشحات طبیعی معمولاً روشن، رقیق و رو به کاهش هستند. اما وقتی بیمار ترشح چرکی از زخم میبیند، یعنی مادهای غلیظ، زرد یا سبز که ممکن است با بوی نامطبوع همراه باشد، این نشانه جدی یک عفونت بعد از تعویض مفصل زانو است. در این وضعیت، زخم جراحی تعویض مفصل زانو ممکن است گرم، قرمز و دردناک باشد و بیمار احساس ناخوشی عمومی داشته باشد. این علائم باید بیمار را به سمت مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو هدایت کنند، زیرا هر ساعت تأخیر ممکن است میزان آلودگی و آسیب به بافتها را افزایش دهد. در برخی موارد، حتی لازم است زخم مجدداً در اتاق عمل شستشو داده شود تا از پیشرفت عفونت جلوگیری شود و از بروز عوارض تعویض مفصل زانو جلوگیری گردد.
برای کمک بیشتر به بیماران، باید به آنها توضیح داد که چه تغییراتی را باید بهعنوان زنگ خطر در نظر بگیرند. بهعنوان مثال، اگر مقدار ترشح خونی از زخم بهجای کاهش تدریجی، ناگهان بیشتر شود، یا اگر بعد از روز چهارم، ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو همچنان ادامه داشته باشد، این میتواند علامت یک مشکل در روند ترمیم باشد. همینطور اگر بیمار احساس کند که اطراف زخم بیش از حد گرم شده یا درد ناگهانی و شدید دارد، این نشانهها نیز میتوانند بیانگر شروع یک عفونت بعد از تعویض مفصل زانو باشند. ترکیب این علائم، یعنی افزایش ترشح، تغییر رنگ ترشح، و علائم عمومی مثل تب و لرز، باید بیمار را فوراً به سمت مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو هدایت کند.
در ادبیات علمی، اساتید بزرگ ارتوپدی بارها بر اهمیت تشخیص زودهنگام ترشحات غیرطبیعی تأکید کردهاند. یکی از آنها، پروفسور جواد پرویزی استاد دانشگاه توماس جفرسون از فیلادلفیا، آمریکا، معتقد است: «ترشح مداوم زخم پس از تعویض مفصل، یک هشدار جدی است و نباید به امید بهبود خودبهخودی رها شود؛ هر ترشحی که بیش از چند روز ادامه پیدا کند باید فوراً بررسی شود، زیرا حتی یک روز تأخیر میتواند نتیجه عمل را تغییر دهد.» این دیدگاه دقیقاً بیانکننده اهمیت توجه به ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو است و نشان میدهد چرا جراحان جهان آن را جزو حساسترین علائم پس از جراحی میدانند.
در کنار عوامل خطر فردی، برخی عوامل محیطی و تکنیکی نیز نقش مهمی در ایجاد عوارض تعویض مفصل زانو دارند. بهعنوان مثال، تکنیک جراحی، مدت زمان عمل، نوع پانسمان، مقدار خونریزی حین جراحی و حتی انتخاب نوع بخیه میتوانند روی میزان ترشح خونی از زخم و نشت مایع از زخم در روزهای بعد تأثیر بگذارند. اگر بخیهها بیش از حد کشیده باشند یا پوست تحت فشار باشد، ممکن است زخم دیرتر بسته شود و ترشح بیشتری ایجاد شود. همچنین، اگر پانسمان به درستی تعویض نشود یا محل زخم آلوده شود، احتمال ترشح چرکی از زخم و عفونت بعد از تعویض مفصل زانو افزایش مییابد. به همین دلیل است که رعایت اصول مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو یکی از مهمترین بخشهای درمان بعد از عمل است.
یک نکته مهم برای بیماران این است که حتی اگر در روزهای اول فقط مقدار کمی ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو دیده شود، نباید آن را نادیده گرفت. بررسی مداوم رنگ، بو، مقدار و روند تغییرات ترشحات، بهترین روش برای پیشگیری از بروز عوارض تعویض مفصل زانو است. گاهی بیمار تصور میکند چون ترشحات شفاف هستند، پس همه چیز طبیعی است، اما اگر همین ترشحات در روزهای چهارم و پنجم ادامه پیدا کنند، میتوانند نشانهای از شروع یک مشکل باشند. در این شرایط، حتی اگر بیمار علامت واضح دیگری نداشته باشد، باز هم بهتر است برای مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو اقدام کند تا از بروز مشکلات بزرگتر جلوگیری شود.
در پایان این بخش، لازم است دوباره تأکید شود که ترشح چرکی از زخم هیچگاه طبیعی نیست و همیشه نیاز به رسیدگی فوری دارد. حتی مقدار کم ترشح بدبو یا غلیظ باید جدی گرفته شود، زیرا ممکن است نشانهای از عفونت بعد از تعویض مفصل زانو باشد. از سوی دیگر، ترشح خونی از زخم که در روزهای اول طبیعی است، اگر بعد از روز سوم یا چهارم ادامه پیدا کند، یا اگر همراه با نشت مایع از زخم زیاد باشد، احتمال بروز عوارض تعویض مفصل زانو را افزایش میدهد و باید بررسی شود. این تشخیصهای ساده، پایه اصلی مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو و تصمیمگیری درست برای مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو هستند.
بخش سوم: مراقبت، پیشگیری و زمان ضروری مراجعه به پزشک در مواجهه با ترشح زخم بعد از تعویض مفصل زانو
یکی از مهمترین بخشهای درمان بعد از جراحی، آموزش دقیق بیمار درباره اصول صحیح مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو است. بیمار باید بداند که حتی مقدار اندکی از ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو باید بهطور روزانه بررسی شود، زیرا تغییرات ناگهانی در ترشحات میتوانند نشانهای اولیه از یک مشکل جدی مثل عفونت بعد از تعویض مفصل زانو باشند. اگرچه مقدار کمی ترشح خونی از زخم در روزهای اول طبیعی است، اما ادامهدار شدن آن، یا تبدیل شدن آن به مایعی بدبو یا غلیظ، باید بهعنوان هشدار جدی تلقی شود. بیمارانی که با دقت زخم خود را بررسی میکنند و کوچکترین تغییر در نشت مایع از زخم را نادیده نمیگیرند، معمولاً زودتر مشکل را کشف میکنند و این موضوع از پیشرفت عوارض تعویض مفصل زانو جلوگیری میکند.
در طول دوره ترمیم، بیمار باید از خیس شدن بیش از حد پانسمان جلوگیری کند، زیرا رطوبت بیش از حد محیط مناسبی برای رشد میکروبها ایجاد میکند و میتواند به ترشح چرکی از زخم و ایجاد عفونت بعد از تعویض مفصل زانو منجر شود. همچنین، بیماران باید از تماس مستقیم دستهای آلوده با زخم جراحی تعویض مفصل زانو جلوگیری کنند. شستشوی صحیح دستها، استفاده از مواد ضدعفونیکننده، و تعویض پانسمان طبق آموزشها، همگی نقش مهمی در کاهش ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو دارند. اگر بیمار این اصول را رعایت کند، احتمال مشاهده ترشحات غیرطبیعی و نشت مایع از زخم به حداقل میرسد و روند بهبود سریعتر پیش خواهد رفت.
در کنار مراقبتهای عمومی، نوع تغذیه و وضعیت سلامت عمومی بیمار نیز تأثیر قابلتوجهی در میزان ترشح خونی از زخم و احتمال عوارض تعویض مفصل زانو دارد. بیمارانی که تغذیه مناسب دارند، پروتئین کافی مصرف میکنند و سطح قند خون خود را کنترل میکنند، زخمهایشان سریعتر بهبود مییابد و احتمال مشاهده ترشح چرکی از زخم در آنها کمتر است. به همین ترتیب، افرادی که سیستم ایمنی ضعیفتری دارند، معمولاً دیرتر ترمیم میشوند و ممکن است ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو طولانیتر ادامه یابد. در این افراد، کنترل بیماریهای زمینهای، ترک سیگار، رعایت اصول نظافت و استفاده از پانسمان مناسب، نقش کلیدی در پیشگیری از عفونت بعد از تعویض مفصل زانو دارد.
در همه این مراحل، نقش جراح بسیار مهم است. برای مثال، بنا بر تجربیات دکتر افشاریان یکی از برترین جراحان زانو در ایران، این جمله تنها یک عنوان نیست، بلکه نشاندهنده تجربه و دقت بالایی است که در انتخاب تکنیکهای مناسب بخیه، کنترل خونریزی و تنظیم نوع پانسمان برای کاهش ترشح خونی از زخم و نشت مایع از زخم به کار میرود. چنین جراحانی، با آگاهی کامل از روند طبیعی و غیرطبیعی بهبود، بیماران خود را بهگونهای آموزش میدهند که بتوانند تفاوت میان ترشح طبیعی و نشانههای اولیه عفونت بعد از تعویض مفصل زانو را به خوبی تشخیص دهند.
از سوی دیگر، بیمار باید بداند که چه زمانی باید برای مراجعه به پزشک بعد از تعویض مفصل زانو اقدام کند. علائم هشدار شامل افزایش ناگهانی ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو، تغییر رنگ ترشحات به سبز یا زرد غلیظ، بوی بد، افزایش درد، قرمزی گسترده، و تب بالای ۳۸ درجه هستند. اگر تغییرات زخم به سمت ترشح چرکی از زخم یا تورم غیرطبیعی برود، بیمار نباید در خانه منتظر بهبود خودبهخودی بماند. تأخیر در مراجعه میتواند باعث پیشرفت عفونت و افزایش خطر عوارض تعویض مفصل زانو شود. مراجعه زودهنگام به پزشک، شانس درمان موفق و جلوگیری از آسیب به پروتز را افزایش میدهد.
یکی از اقدامات مهم در موارد مشکوک به عفونت بعد از تعویض مفصل زانو، انجام آزمایشهای تکمیلی مثل کشت ترشحات، آزمایش خون و بررسی تصویربرداری است. این اقدامات کمک میکنند نوع و شدت عفونت مشخص شود. در صورتی که نشت مایع از زخم زیاد باشد یا زخم باز شده باشد، ممکن است نیاز به شستشوی جراحی وجود داشته باشد. در این شرایط، تشخیص زودهنگام تفاوت بزرگی ایجاد میکند. اگر بیمار دیر مراجعه کند و اجازه دهد ترشحات غیرطبیعی تبدیل به ترشح چرکی از زخم شوند، درمان سختتر و پیچیدهتر خواهد شد.
در مسیر درمان و آموزش، نقش اساتید بزرگ دنیا بهعنوان مرجع پزشکی بسیار مهم است. در بسیاری از دستورالعملها، از جمله توصیههای معتبر آمریکا، تأکید شده است که ترشح زخم بیش از ۳ تا ۵ روز باید جدی گرفته شود. این دستورالعملها توسط اساتید برجسته ارتوپدی تدوین شدهاند و هدف آنها حفظ سلامت پروتز و کاهش احتمال عوارض تعویض مفصل زانو است. به همین دلیل، آگاهی بیمار و جراح از این توصیهها، کمک میکند مشکلات مربوط به ترشح از زخم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو در مراحل ابتدایی متوقف شوند.
در انتهای این مقاله باید اشاره شود که بیماران هنگامی بهترین نتیجه را از جراحی میگیرند که هم خودشان اصول مراقبت از زخم بعد از تعویض مفصل زانو را رعایت کنند و هم تحت نظر جراحان باتجربه باشند. در این مسیر، جراحانی مانند دکتر عبدالرضا افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی و فوقتخصص زانو از کانادا با تأکید بر تشخیص زودهنگام ترشح خونی از زخم و نشت مایع از زخم، همواره تلاش میکنند احتمال عفونت بعد از تعویض مفصل زانو کاهش یابد و روند بهبود بیمار سریعتر و با کیفیتتر پیش برود. در نهایت، هدف اصلی این است که بیمار بدون تجربه ترشح چرکی از زخم یا سایر عوارض تعویض مفصل زانو، با خیالی آسوده به زندگی روزمره و فعالیتهای طبیعی بازگردد.
منابع
- Insall JN, Scott WN. Insall & Scott Surgery of the Knee. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.145–162.
- Campbell WC et al. Campbell’s Operative Orthopaedics. 14th ed. Elsevier; 2021. p.2015–2035.
- Parvizi J, Gehrke T. International Consensus Meeting on PJI. Data Trace; 2014. p.35–60.
- Parvizi J, Zmistowski B. Definition of PJI. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992–2994.
- Zimmerli W. Implant infections. J Intern Med. 2014;276:111–118.
- Peel TN et al. Infection after TKA. Clin Microbiol Infect. 2012;18:E514–E520.
- Springer BD. Wound complications in TKA. J Arthroplasty. 2014;29:132–136.
- Saleh KJ et al. TKA complications. Instr Course Lect. 2001;50:389–395.
- Patel VP et al. Wound drainage after TKA. J Arthroplasty. 2007;22:109–115.
- Galat DD et al. Early wound failure. JBJS Am. 2009;91:48–52.
- Meneghini RM. Wound drainage. Am J Orthop. 2013;42:E88–E90.
- Bloomfield MR. PJI management. JBJS Am. 2012;94:e186.
- Hernigou P. Infection prevention in TKA. Int Orthop. 2013;37:2061–2065.
- Della Valle CJ. Hip and Knee Arthroplasty. Springer; 2014. p.255–270.
- AAOS Guideline on PJI. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2019. p.15–34.
