بخش اول: پوکی استخوان، درمان پوکی استخوان و نقش بیسفسفوناتها
پوکی استخوان یکی از شایعترین بیماریهای اسکلتی در جهان امروز است که بهویژه با افزایش سن، در زنان پس از یائسگی و همچنین در مردان سالمند شیوع بالایی پیدا میکند. در این بیماری، تراکم و کیفیت استخوان بهتدریج کاهش مییابد و همین موضوع باعث میشود استخوانها شکنندهتر شوند و در برابر نیروهای معمول روزمره نیز مقاومت کافی نداشته باشند. نتیجه این فرآیند، افزایش خطر شکستگی استخوان است؛ شکستگیهایی که میتوانند ستون فقرات، لگن، مچ دست و سایر استخوانهای حیاتی را درگیر کنند و کیفیت زندگی بیمار را بهطور جدی تحت تأثیر قرار دهند. نکته مهم در مورد پوکی استخوان این است که اغلب تا زمان وقوع اولین شکستگی استخوان، بدون علامت باقی میماند و به همین دلیل به آن «بیماری خاموش» نیز گفته میشود.
درمان پوکی استخوان با هدف اصلی کاهش خطر شکستگی استخوان طراحی میشود. این درمان تنها به معنی افزایش عدد تراکم استخوان در تستهای تصویربرداری نیست، بلکه هدف آن بهبود استحکام استخوان، کاهش احتمال زمینگیر شدن بیمار، حفظ استقلال فردی و پیشگیری از عوارض ثانویه شکستگی استخوان مانند درد مزمن، ناتوانی حرکتی و حتی افزایش مرگومیر است. به همین دلیل، درمان پوکی استخوان یک فرآیند چندوجهی است که شامل اصلاح سبک زندگی، فعالیت بدنی مناسب، تأمین کلسیم و ویتامین D و در نهایت استفاده از داروهای ضدپوکی استخوان میشود. در این میان، دارودرمانی نقش کلیدی در بیمارانی دارد که خطر شکستگی استخوان در آنها بالا ارزیابی میشود.
یکی از مهمترین و پرکاربردترین گروههای دارویی در درمان پوکی استخوان، بیسفسفوناتها هستند. این داروها سالهاست که بهعنوان خط اول درمان پوکی استخوان در بسیاری از دستورالعملهای معتبر بینالمللی معرفی شدهاند. بیسفسفوناتها با تأثیر مستقیم بر سلولهای تخریبکننده استخوان، یعنی استئوکلاستها، باعث کاهش سرعت تحلیل استخوان میشوند. در شرایط طبیعی، استخوان بهطور مداوم در حال بازسازی است و تعادل میان تخریب و ساخت استخوان برقرار است. در پوکی استخوان، این تعادل به نفع تخریب استخوان به هم میخورد و بیسفسفوناتها تلاش میکنند این روند را مهار کنند تا خطر شکستگی استخوان کاهش یابد.
داروهایی مانند آلندرونات، ریزدرونات، ایباندرونات و زولدرونیک اسید از شناختهشدهترین اعضای خانواده بیسفسفوناتها هستند که در درمان پوکی استخوان مورد استفاده قرار میگیرند. برخی از این داروها بهصورت خوراکی و برخی بهصورت تزریقی تجویز میشوند و هر کدام ویژگیهای خاص خود را دارند. انتخاب نوع دارو به عوامل متعددی بستگی دارد؛ از جمله شدت پوکی استخوان، سن بیمار، سابقه شکستگی استخوان، بیماریهای همراه مانند مشکلات گوارشی یا کلیوی و همچنین میزان پایبندی بیمار به مصرف دارو. در این مسیر، نقش پزشک در انتخاب آگاهانه درمان پوکی استخوان بسیار پررنگ است، زیرا تصمیم نادرست میتواند هم اثربخشی درمان را کاهش دهد و هم احتمال بروز عوارض را افزایش دهد.
در سالهای اخیر، با افزایش مدت مصرف بیسفسفوناتها در درمان پوکی استخوان، توجه به عوارض احتمالی این داروها بیش از گذشته مطرح شده است. اگرچه بیسفسفوناتها بهطور قابلتوجهی خطر شکستگی استخوان را کاهش میدهند، اما مصرف طولانیمدت آنها میتواند با عوارضی همراه باشد که شناخت آنها برای پزشک و بیمار ضروری است. این عوارض از مشکلات شایع و نسبتاً خفیف گرفته تا عوارض نادر اما جدی را شامل میشوند. آگاهی از این موارد به معنای کنار گذاشتن درمان پوکی استخوان نیست، بلکه به معنای استفاده منطقی، پایش منظم و تصمیمگیری آگاهانه در طول مسیر درمان است.
از دیدگاه بالینی، باید توجه داشت که فواید بیسفسفوناتها در کاهش خطر شکستگی استخوان در بسیاری از بیماران بهمراتب بیشتر از خطر عوارض آنهاست. با این حال، این داروها نباید بدون برنامه و بدون ارزیابی دورهای مصرف شوند. درمان پوکی استخوان نیازمند نگاه پویا و فردمحور است؛ یعنی وضعیت هر بیمار باید بهصورت جداگانه بررسی شود و بر اساس ریسک شکستگی استخوان، سن، جنس و شرایط بالینی او تصمیمگیری صورت گیرد. در همین راستا، بسیاری از متخصصان ارتوپدی و متابولیسم استخوان بر اهمیت پایش منظم بیماران تحت درمان با بیسفسفوناتها تأکید دارند.
در تجربه بالینی متخصصان، از جمله دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی، مشاهده شده است که آموزش صحیح بیمار نقش مهمی در موفقیت درمان پوکی استخوان دارد. بیمار باید بداند که چرا دارو مصرف میکند، چه فوایدی از آن انتظار میرود و چه عوارضی ممکن است در طول درمان بروز کند. این آگاهی باعث میشود بیمار در صورت بروز علائم غیرطبیعی، زودتر به پزشک مراجعه کند و از پیشرفت عوارض جلوگیری شود. همچنین، پایبندی بیمار به درمان افزایش مییابد و احتمال قطع خودسرانه دارو که میتواند خطر شکستگی استخوان را بالا ببرد، کاهش پیدا میکند.
پروفسور. «John P. Bilezikian» در کتاب Primer on the Metabolic Bone Diseases تأکید میکند که بیسفسفوناتها ستون اصلی درمان پوکی استخوان هستند، اما مصرف آنها باید همراه با ارزیابی منظم خطر شکستگی استخوان و توجه به عوارض بالقوه باشد، زیرا موفقیت درمان در گرو تعادل میان اثربخشی و ایمنی دارو است (Bilezikian, 2018, p. 412). این دیدگاه علمی نشان میدهد که رویکرد صحیح در درمان پوکی استخوان، نه ترس از دارو و نه مصرف بیرویه آن، بلکه استفاده آگاهانه و مبتنی بر شواهد است.
در جمعبندی بخش اول، میتوان گفت که پوکی استخوان بیماریای شایع، خاموش و بالقوه ناتوانکننده است که درمان آن نقش اساسی در پیشگیری از شکستگی استخوان دارد. بیسفسفوناتها بهعنوان یکی از مهمترین ابزارهای درمان پوکی استخوان، توانستهاند در دهههای اخیر بار ناشی از شکستگی استخوان را بهطور قابلتوجهی کاهش دهند. با این حال، شناخت دقیق عوارض این داروها و درک جایگاه واقعی آنها در درمان پوکی استخوان، پیشنیاز ورود به بحثهای عمیقتر درباره عوارض شایع و نادر آنهاست؛ موضوعی که در بخش دوم بهصورت مفصل به آن پرداخته خواهد شد.
بخش دوم: عوارض شایع و عوارض نادر بیسفسفوناتها در درمان پوکی استخوان
با گسترش استفاده از بیسفسفوناتها بهعنوان یکی از ارکان اصلی درمان پوکی استخوان، شناخت عوارض این داروها اهمیت ویژهای پیدا کرده است. اگرچه هدف اصلی درمان پوکی استخوان کاهش خطر شکستگی استخوان و حفظ استحکام اسکلت است، اما هر مداخله دارویی میتواند با عوارضی همراه باشد که آگاهی از آنها برای تصمیمگیری صحیح ضروری است. بیسفسفوناتها نیز از این قاعده مستثنا نیستند و عوارض آنها طیفی از مشکلات شایع و نسبتاً خفیف تا عوارض نادر اما بالقوه جدی را در بر میگیرد. درک این طیف عوارض به پزشک و بیمار کمک میکند تا درمان پوکی استخوان به شکلی ایمنتر و مؤثرتر انجام شود.
یکی از شایعترین عوارض بیسفسفوناتها، بهویژه در فرمهای خوراکی، مشکلات دستگاه گوارش فوقانی است. التهاب مری، احساس سوزش پشت جناغ، درد اپیگاستر و در موارد نادر زخم مری از جمله عوارضی هستند که میتوانند در صورت مصرف نادرست دارو بروز کنند. این عوارض معمولاً زمانی دیده میشوند که دارو با آب کافی مصرف نشود یا بیمار بلافاصله پس از مصرف دراز بکشد. به همین دلیل، آموزش دقیق نحوه مصرف دارو بخش مهمی از درمان پوکی استخوان محسوب میشود. رعایت همین اصول ساده میتواند احتمال بروز این عوارض را بهطور قابلتوجهی کاهش دهد و مانع قطع زودهنگام دارو شود؛ قطعی که خود میتواند خطر شکستگی استخوان را افزایش دهد.
دردهای عضلانی و استخوانی از دیگر عوارض نسبتاً شایع بیسفسفوناتها هستند که برخی بیماران بهویژه در شروع درمان پوکی استخوان تجربه میکنند. این دردها معمولاً گذرا بوده و طی چند هفته کاهش مییابند، اما در بعضی بیماران میتوانند شدید و آزاردهنده باشند. نکته مهم این است که این دردها اغلب نشانه آسیب ساختاری استخوان نیستند، بلکه واکنشی موقت به تغییرات متابولیسم استخوان به شمار میروند. اطلاعرسانی صحیح به بیمار در این مرحله اهمیت زیادی دارد، زیرا نگرانی بیمار از این علائم میتواند منجر به قطع خودسرانه درمان پوکی استخوان و افزایش خطر شکستگی استخوان در آینده شود.
در کنار عوارض شایع، عوارض نادر اما مهم بیسفسفوناتها توجه ویژهای را در سالهای اخیر به خود جلب کردهاند. یکی از شناختهشدهترین این عوارض، استئونکروز فک است. این عارضه بیشتر در بیمارانی گزارش شده است که بیسفسفوناتها را بهصورت تزریقی و با دوز بالا دریافت میکنند، بهخصوص در بیماران مبتلا به بدخیمیها، اما مواردی نیز در درمان پوکی استخوان دیده شده است. استئونکروز فک معمولاً پس از اقدامات دندانپزشکی تهاجمی یا در حضور عفونتهای دهانی ایجاد میشود و میتواند با درد، تورم و تأخیر در ترمیم استخوان فک همراه باشد. به همین دلیل، ارزیابی وضعیت دهان و دندان پیش از شروع درمان پوکی استخوان و حفظ بهداشت دهان در طول درمان اهمیت زیادی دارد.
یکی دیگر از عوارض نادر اما بحثبرانگیز بیسفسفوناتها، بروز شکستگیهای غیرمعمول استخوان ران است. این نوع شکستگی استخوان اغلب در ناحیه سابتروکانتریک یا دیافیز فمور رخ میدهد و الگوی متفاوتی نسبت به شکستگیهای معمول ناشی از پوکی استخوان دارد. در بسیاری از موارد، بیمار پیش از بروز شکستگی کامل، دچار درد مبهم و طولکشنده در ران یا کشاله ران میشود که میتواند هفتهها یا حتی ماهها ادامه داشته باشد. توجه به این علائم هشداردهنده و انجام بررسیهای تصویربرداری بهموقع، میتواند از پیشرفت به سمت شکستگی استخوان کامل جلوگیری کند و نقش مهمی در ایمنی درمان پوکی استخوان داشته باشد.
مکانیسم بروز این شکستگیهای غیرمعمول به مهار طولانیمدت بازسازی استخوان نسبت داده میشود. در حالی که بیسفسفوناتها با کاهش فعالیت استئوکلاستها باعث کاهش خطر شکستگی استخوانهای شایع میشوند، مهار بیش از حد بازسازی استخوان در طولانیمدت میتواند منجر به تجمع ریزآسیبها در استخوان شود. این موضوع بار دیگر اهمیت ارزیابی دورهای بیماران تحت درمان پوکی استخوان را نشان میدهد. درمان پوکی استخوان نباید بهصورت یک نسخه ثابت و بدون بازنگری ادامه یابد، بلکه نیازمند بررسی مداوم ریسک و فایده است.
در پاسخ به نگرانیها درباره این عوارض نادر، مفهوم «وقفه دارویی» یا Drug Holiday مطرح شده است. در این رویکرد، پس از چند سال درمان موفق پوکی استخوان با بیسفسفوناتها، در بیمارانی که خطر شکستگی استخوان آنها کاهش یافته است، مصرف دارو بهطور موقت قطع میشود. هدف از این کار کاهش خطر عوارض تجمعی دارو، در حالی است که اثر محافظتی آن بر استخوان تا حدی باقی میماند. البته تصمیمگیری درباره وقفه دارویی باید کاملاً فردمحور باشد و بر اساس سن، سابقه شکستگی استخوان، تراکم استخوان و سایر عوامل خطر انجام شود.
از منظر بالینی، باید تأکید کرد که احتمال بروز عوارض نادر بیسفسفوناتها در مقایسه با فواید آنها در پیشگیری از شکستگی استخوان در اغلب بیماران پایینتر است. با این حال، نادیده گرفتن این عوارض میتواند پیامدهای جدی به دنبال داشته باشد. رویکرد منطقی در درمان پوکی استخوان، ایجاد تعادل میان اثربخشی و ایمنی است؛ تعادلی که تنها با پایش منظم، گفتوگوی مستمر با بیمار و بازنگری دورهای برنامه درمانی حاصل میشود. این نگاه متعادل، پایه و اساس مدیریت موفق بیماران مبتلا به پوکی استخوان به شمار میرود و زمینه را برای تصمیمگیریهای دقیقتر در مراحل بعدی درمان فراهم میکند.
در پایان این بخش، میتوان گفت که شناخت عوارض شایع و نادر بیسفسفوناتها نهتنها باعث ترس از درمان پوکی استخوان نمیشود، بلکه به استفاده آگاهانهتر و ایمنتر از این داروها کمک میکند. وقتی پزشک و بیمار هر دو از خطرات احتمالی آگاه باشند، میتوانند با همکاری یکدیگر درمانی را انتخاب کنند که هم خطر شکستگی استخوان را کاهش دهد و هم احتمال بروز عوارض را به حداقل برساند. این موضوع مقدمهای است برای ورود به بحث تصمیمگیری بالینی و جمعبندی نهایی که در بخش سوم به آن پرداخته خواهد شد.
بخش سوم: تصمیمگیری بالینی، پایش درمان و جمعبندی عوارض بیسفسفوناتها در درمان پوکی استخوان
درمان پوکی استخوان تنها به تجویز یک دارو محدود نمیشود و بیسفسفوناتها نیز باید در قالب یک برنامه جامع درمانی مورد استفاده قرار گیرند. هدف نهایی از درمان پوکی استخوان، کاهش خطر شکستگی استخوان و حفظ کیفیت زندگی بیمار است، نه صرفاً افزایش عدد تراکم استخوان در گزارشهای تصویربرداری. به همین دلیل، تصمیمگیری درباره شروع، ادامه یا توقف بیسفسفوناتها نیازمند نگاه کلنگر به وضعیت بیمار است. سن، جنس، سابقه شکستگی استخوان، میزان کاهش تراکم استخوان، بیماریهای زمینهای و حتی سبک زندگی بیمار، همگی در این تصمیمگیری نقش دارند و نمیتوان یک نسخه واحد را برای همه بیماران مبتلا به پوکی استخوان تجویز کرد.
یکی از چالشهای مهم در درمان پوکی استخوان، تعیین مدتزمان مناسب مصرف بیسفسفوناتهاست. این داروها به دلیل اتصال قوی به بافت استخوان، برای مدت طولانی در اسکلت باقی میمانند و اثر ضدتخریبی آنها حتی پس از قطع دارو نیز تا مدتی ادامه پیدا میکند. همین ویژگی باعث شده است که در سالهای اخیر مفهوم «وقفه دارویی» یا Drug Holiday مطرح شود. در این رویکرد، پس از چند سال درمان مداوم، بسته به ریسک شکستگی استخوان، مصرف دارو بهطور موقت متوقف میشود تا خطر عوارضی مانند شکستگیهای غیرمعمول استخوان ران یا استئونکروز فک کاهش یابد، در حالی که اثر محافظتی درمان پوکی استخوان تا حدی حفظ میشود.
پایش بالینی بیماران تحت درمان با بیسفسفوناتها نقش کلیدی در پیشگیری از عوارض دارد. بیمار باید از نظر بروز دردهای جدید استخوانی، بهویژه درد مبهم در ران یا کشاله ران، بهطور منظم ارزیابی شود؛ زیرا این علائم میتوانند نشانههای اولیه شکستگی استخوان غیرمعمول باشند. همچنین بررسی سلامت دهان و دندان پیش از شروع درمان پوکی استخوان و در طول مصرف بیسفسفوناتها اهمیت زیادی دارد، چرا که پیشگیری از عفونتها و اقدامات دندانپزشکی غیرضروری میتواند خطر استئونکروز فک را بهطور قابلتوجهی کاهش دهد. این اقدامات ساده اما هدفمند، نقش مهمی در ایمنسازی درمان پوکی استخوان دارند.
از منظر آموزشی، نقش آگاهسازی بیمار نباید دستکم گرفته شود. بسیاری از بیماران با شنیدن اخبار پراکنده درباره عوارض بیسفسفوناتها دچار نگرانی میشوند و گاه بهصورت خودسرانه درمان پوکی استخوان را قطع میکنند. این تصمیم میتواند خطر شکستگی استخوان را بهشدت افزایش دهد و پیامدهای جبرانناپذیری به همراه داشته باشد. توضیح شفاف درباره نسبت سود به زیان درمان، بیان شیوع واقعی عوارض و تأکید بر این نکته که اغلب بیماران بدون مشکل خاصی از بیسفسفوناتها استفاده میکنند، باعث افزایش اعتماد بیمار و پایبندی او به درمان پوکی استخوان میشود.
پروفسور . «Dennis M. Black» در کتاب Osteoporosis بیان میکند که مزایای بیسفسفوناتها در کاهش شکستگی استخوان در بیماران پرخطر بهمراتب بیشتر از خطر عوارض نادر آنهاست، به شرط آنکه درمان با پایش منظم و بازبینی دورهای همراه باشد (Black, 2020, p. 289). این دیدگاه تأکید میکند که مشکل اصلی نه خود دارو، بلکه استفاده نادرست یا بدون برنامه از آن در درمان پوکی استخوان است.
در عمل بالینی، پزشک باید در فواصل زمانی مشخص، اثربخشی درمان پوکی استخوان را ارزیابی کند. این ارزیابی میتواند شامل بررسی تراکم استخوان، ارزیابی بروز یا عدم بروز شکستگی استخوان جدید و همچنین بررسی عوارض احتمالی دارو باشد. در بیمارانی که پس از چند سال درمان پوکی استخوان همچنان در معرض خطر بالای شکستگی استخوان هستند، ادامه بیسفسفوناتها ممکن است منطقی باشد، در حالی که در بیماران کمخطر، وقفه دارویی میتواند گزینهای ایمن و مؤثر محسوب شود. این رویکرد انعطافپذیر، نشاندهنده بلوغ علمی در مدیریت پوکی استخوان است.
در جمعبندی نهایی باید گفت که بیسفسفوناتها یکی از مؤثرترین داروها در درمان پوکی استخوان هستند و نقش مهمی در کاهش خطر شکستگی استخوان ایفا میکنند. با این حال، این داروها بدون عارضه نیستند و مصرف طولانیمدت آنها میتواند با مشکلاتی همراه شود که شناخت و پایش آنها ضروری است. تصمیمگیری آگاهانه، آموزش بیمار، پایش منظم و در نظر گرفتن وقفه دارویی در زمان مناسب، عواملی هستند که میتوانند تعادل میان اثربخشی و ایمنی درمان پوکی استخوان را برقرار کنند. تجربه بالینی نشان میدهد که رویکردی علمی، صبورانه و فردمحور در درمان پوکی استخوان، بهترین نتایج را برای بیمار به همراه دارد؛ رویکردی که دکتر عبدالرضا افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی نیز در مدیریت بیماران مبتلا به پوکی استخوان بر آن تأکید دارد.
منابع
- Bilezikian JP. Primer on the Metabolic Bone Diseases. 9th ed. Wiley-Blackwell; 2018. p. 412.
- Black DM. Osteoporosis. Academic Press; 2020. p. 289.
- Campbell WC. Campbell’s Operative Orthopaedics. 14th ed. Elsevier; 2021. p. 623.
- Rockwood CA, Green DP. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Wolters Kluwer; 2020. p. 155.
- Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis. Osteoporosis International. 2019;30:3–44.
- AAOS. Clinical Practice Guideline on Osteoporosis. 2022.
- Shane E, Burr D. Atypical femoral fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 2014;96:157–166.
- Watts NB, Diab DL. Bisphosphonate drug holiday. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2021;106:345–352.
- Marx RE. Osteonecrosis of the jaw. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;73:193–202.
- Compston J. Long-term bisphosphonate use. The Lancet. 2019;393:364–376.
- Reid IR. Efficacy of bisphosphonates. Bone. 2018;104:15–22.
- Cosman F et al. Clinician’s guide to osteoporosis. Osteoporosis International. 2020;31:1–15.
- NIH Consensus Development Panel. Osteoporosis prevention and treatment. 2019.
- Eastell R. Management of osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2016;375:125–134.
- Seeman E. Pathogenesis of bone fragility. Bone. 2017;100:1–8.
