پارگی تاندونهای شانه یکی از شایعترین مشکلات این ناحیه است؛ مشکلی که معمولاً در افراد میانسال و سالمند دیده میشود، اما ممکن است برای افراد جوانتر نیز بهدلیل ضربه، سقوط یا فعالیتهای ورزشی اتفاق بیفتد. در نگاه اول شاید بیمار تصور کند که «خب شانهام درد دارد، ولی هنوز میتوانم کارهایم را انجام دهم؛ پس شاید هم لازم نباشد جراحی کنم»، اما واقعیت این است که تاندونهای شانه نقش بسیار ظریفی در حرکت، استحکام، تعادل و کنترل شانه دارند و بیتوجهی به پارگی آنها میتواند پیامدهایی داشته باشد که در بلندمدت بازگشتپذیر نیستند. این مقاله برای مخاطب سطح دیپلم نوشته شده و تلاش میکند با زبان ساده توضیح دهد که اگر پارگی تاندونهای شانه جراحی نشود، دقیقاً چه اتفاقی برای شانه میافتد و چرا برخی پزشکان، از جمله متخصصان ارتوپدی، اهمیت زیادی برای درمان بهموقع این آسیب قائل هستند.
ابتدا باید درک کنیم که تاندون چیست. تاندون طنابی محکم و فیبری است که عضله را به استخوان متصل میکند و هنگام حرکت، نیرو را از عضله به استخوان منتقل میکند. در شانه چندین تاندون مهم وجود دارد که بهعنوان «روتاتور کاف» شناخته میشوند. این تاندونها مانند تیمی هماهنگ عمل میکنند و اجازه میدهند بازو بالا بیاید، بچرخد، نزدیک بدن شود یا دور شود. وقتی یک عضو این تیم پاره میشود، تمام حرکات فرد دچار مشکل میشود.
در بسیاری از بیماران، در روزهای ابتدایی بعد از پارگی، درد اصلیترین مشکل است. اما بهتدریج ممکن است درد کم شود و بیمار فکر کند که «پس بهتر شدم». درحالیکه پشت صحنه اتفاقات بسیار مهمتری رخ میدهد. این کاهش درد گاهی بیمار را فریب میدهد و باعث میشود از درمان استاندارد دور شود. بسیاری از جراحان باتجربه معتقدند کوچکترین پارگی بدون درمان مناسب میتواند در ماهها یا سالهای بعد به مشکلی بسیار بزرگتر تبدیل شود.
طبق نظر دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی: «در جراحیهای شانه ما بارها دیدهایم که بیمار بهدلیل بیتوجهی به پارگی اولیه، با پارگی بزرگتر، تحلیل عضلات و کاهش کیفیت بافت مراجعه میکند و این یعنی جراحی سختتر، نتیجهگیری ضعیفتر و درد طولانیتر. درمان زودهنگام همیشه بهترین شانس را به بیمار میدهد.»
این گفته برای بسیاری از بیماران روشنکننده است، زیرا نشان میدهد تأخیر در جراحی همیشه بیخطر نیست.
در ادامه، پنج پیامد اصلی و مهم عدم جراحی پارگی تاندونهای شانه را بررسی میکنیم.
۱) بزرگتر شدن پارگی با گذشت زمان
وقتی تاندون پاره میشود، عضلهای که به آن متصل بوده، دیگر نمیتواند نقش خود را به درستی ایفا کند. در نتیجه دیگر تاندونها باید جای او کار کنند. اما این فشار اضافی باعث فرسایش و پارگی بیشتر آنها میشود. یعنی مثل این است که یکی از اعضای یک تیم کار نکند و بقیه مجبور شوند اضافهکاری کنند؛ در چنین شرایطی احتمال خستگی، آسیب و فرسودگی بقیه اعضا بسیار بیشتر میشود. در شانه هم همین اتفاق میافتد.
اگر پارگی کوچک باشد، در ماههای نخست میتوان آن را با فیزیوتراپی و اصلاح فعالیتها کنترل کرد، اما معمولاً بررسیهای علمی نشان دادهاند که در بسیاری از بیماران، پارگی با گذشت زمان بزرگتر میشود و احتمال ترمیم طبیعی تقریباً صفر است. یعنی خودبهخود خوب نمیشود، بلکه بدتر میشود. هرچه پارگی بزرگتر شود، بازگرداندن تاندون به محل اصلیاش سختتر خواهد بود و گاهی حتی ممکن است دیگر امکان جراحی ترمیمی وجود نداشته باشد.
۲) ضعیف شدن قدرت شانه و افت تدریجی عملکرد
قدرت شانه فقط یک موضوع ورزشی نیست؛ بلکه برای کارهای روزمره بسیار حیاتی است. بلند کردن ساک، چرخاندن فرمان ماشین، پوشیدن لباس، حتی بلند کردن یک لیوان آب – تمام این موارد- نیاز به کار هماهنگ تاندونها دارند. وقتی پارگی درمان نشود، قدرت شانه کمکم کاهش مییابد. ابتدا این کاهش قدرت در کارهای سنگین دیده میشود، سپس به کارهای معمولی میرسد و در نهایت ممکن است حتی نتوانید دست را تا سطح شانه بالا بیاورید.
این افت تدریجی قدرت اغلب درد ندارد. دقیقاً همین بیدرد بودن مشکلساز است. فریبدهنده است. بیمار فکر میکند «درد ندارم، پس بهترم» در حالی که قدرت شانه دارد تحلیل میرود و عضلات اطراف شانه کمکم لاغر میشوند. اگر دیر اقدام شود، حتی با جراحی هم ممکن است نتوان قدرت اولیه را بازگرداند.
۳) تحلیل رفتن عضلات (آتروفی) و چربیدار شدن آنها
یکی از خطرناکترین پیامدهای عدم درمان پارگی تاندون، تحلیل عضله است. وقتی تاندون پاره میشود، عضله دیگر به درستی کار نمیکند. در نتیجه با گذشت زمان، عضله لاغر میشود، ضعیف میشود و آنچه در MRI دیده میشود یک تغییر مهم است: عضله کمکم با چربی جایگزین میشود. این روند «فتی دژنریشن» نام دارد و بدترین حالت ممکن است؛ چون حتی اگر دیرتر تصمیم به جراحی بگیرید، عضلهای که چربیدار شده دیگر قابلیت اولیه برای تولید قدرت را ندارد و نتیجه جراحی ضعیف خواهد بود.
از نگاه بیماران شاید کمی لاغر شدن عضله مهم نباشد، اما در ارتوپدی این یکی از عوامل تعیینکننده است. وقتی پزشکی مانند دکتر افشاریان به بیمار توضیح میدهد که «عضله شما شروع به چربی گرفتن کرده»، یعنی زمان طلایی درمان در حال از دست رفتن است. هرچه این روند پیش برود، احتمال برگشت شانه به وضعیت طبیعی کمتر و کمتر میشود.
۴) گرفتاری مفصل شانه در دام آرتروز زودرس
وقتی روتاتور کاف درست کار نکند، سر استخوان بازو در جای صحیح خود در مفصل قرار نمیگیرد. بهمرور زمان این بیتعادلی باعث ساییدگی مفصل و ایجاد آرتروز زودرس میشود. آرتروز شانه در مراحل اولیه با درد، خشکی و محدودیت حرکت همراه است، اما در مراحل پیشرفته حتی ممکن است بیمار نیاز به تعویض مفصل شانه پیدا کند. چیزی که شاید با یک جراحی سادهتر در ماههای ابتدایی قابل جلوگیری بود.
۵) درد مزمن و اختلال در خواب
هرچند بعضی بیماران در ماههای اول احساس میکنند درد کمتر شده، اما بسیاری به مرور دچار دردهای شبانه میشوند. درد شبانه یکی از علائم کلاسیک پارگیهای درماننشده است. این درد معمولاً در حالت خوابیده روی شانه بدتر است و میتواند کیفیت خواب را مختل کند. خواب ناکافی هم باعث خستگی، عصبیشدن، کمحوصلگی و حتی کاهش کیفیت زندگی میشود. در مواردی دیده شده که تنها دلیل مراجعه بیمار، همین درد شبانه بوده است.
بر اساس دیدگاههای علمی پروفسور Laurent Lafosse از گرونوبل، فرانسه:
«در آسیبهای شانه، زمان همان چیزی است که اغلب بیماران نادیده میگیرند. پارگیهای روتاتورکاف اگر ماهها رها شوند، نهتنها بزرگتر میشوند، بلکه کیفیت عضله و تاندون بهشدت افت میکند. ما بارها دیدهایم که تأخیر در درمان، یک پارگی قابلترمیم را تبدیل به یک آسیب تقریباً غیرقابل ترمیم میکند.»
بر اساس نقطه نظرات پروفسور Dr. Peter MacDonald – Winnipeg, Canada) : «مهمترین اشتباه درباره پارگی تاندونهای شانه این است که بیمار تصور میکند با کاهش درد، مشکل حل شده است. کاهش درد همیشه نشانه بهبود نیست؛ گاهی نشانه این است که عضله دیگر توان تولید نیرو ندارد. بهترین نتایج زمانی بهدست میآیند که درمان در مراحل اولیه انجام شود.»
۶) کمکم غیرقابل جراحی شدن تاندون
در ماههای اولیه، معمولاً میتوان تاندون پارهشده را به محل اصلیاش برگرداند و با بخیههای مخصوص آن را محکم کرد. اما وقتی پارگی تاندونهای شانه مدتها بدون درمان بماند، تاندون دچار «رتراکشن» یعنی جمعشدن و کوتاهشدن میشود. تصور کنید یک کش را بکشید و ناگهان رها کنید؛ کش به سمت عقب جمع میشود و کوتاهتر خواهد شد. در بدن نیز همین اتفاق رخ میدهد و تاندون به عقب میرود و چسبندگی پیدا میکند.
هرچه زمان بیشتری بگذرد، برگشتدادن تاندون به محل اصلی غیرممکنتر میشود. پزشک ممکن است در MRI ببیند که تاندون آنقدر عقب رفته که دیگر طول کافی برای برگشت ندارد. در این مرحله، بیمار دیگر کاندید مناسب برای ترمیم مستقیم نیست و باید سراغ روشهای پیچیدهتری مثل «انتقال عضله»، «بالون ساب-آکرومیال» یا حتی «تعویض مفصل شانه» برود. در حالیکه اگر پارگی تاندونهای شانه در همان ابتدا جدی گرفته میشد، درمان بهمراتب سادهتر بود.
۷) سختتر شدن زندگی روزمره و کاهش استقلال فردی
شانه یکی از متحرکترین مفاصل بدن است و روزانه هزاران بار از آن استفاده میکنیم. بدون درمان، پارگی تاندونهای شانه باعث میشود حرکاتی مثل بالا آوردن دست، شانهکردن مو، برداشتن یک بسته، بستن کمربند ایمنی، باز کردن پنجره یا حتی گرفتن یک لیوان آب به کاری دشوار تبدیل شود. هرچند بخشی از این مشکلات بهصورت تدریجی پیش میروند و بیمار ممکن است به آنها عادت کند، اما در نهایت محدودیتها آنقدر زیاد میشوند که کیفیت زندگی کاهش محسوسی پیدا میکند.
بسیاری از بیماران پس از ماهها و سالها به پزشک مراجعه میکنند و میگویند «فکر میکردم خودبهخود خوب میشه». اما واقعیت این است که پارگی تاندونهای شانه برخلاف بسیاری از مشکلات دیگر، با گذشت زمان خودبهخود بهبود نمییابد و «عادتکردن» بیمار به محدودیتها، نشانه بهترشدن نیست.
۸) تأثیرات روانی و کاهش اعتمادبهنفس
درد مزمن، محدودیت حرکتی و کاهش توانایی انجام کارهای روزمره روی روان فرد تأثیر جدی دارد. تصور کنید فردی که قبلاً فعال بوده، ورزش میکرده یا حتی شغلش نیاز به توان شانه داشته، حالا حتی نمیتواند لباسش را راحت بپوشد. این شرایط بهمرور باعث کاهش اعتمادبهنفس، کاهش مشارکت اجتماعی و حتی افسردگی میشود.
در جلسات مشاوره ارتوپدی بارها دیده شده که بیمار میگوید «فکر نمیکردم یک پارگی تاندونهای شانه انقدر روی زندگیام اثر بذاره». این جمله نشان میدهد درد جسمی فقط بخشی از ماجراست؛ محدودیتها و ناتوانیها بخش دیگری از فشارهای پنهان این آسیب هستند.
۹) نیاز به جراحیهای بزرگتر در آینده
وقتی درمان اولیه انجام نشود، گزینههایی که روی میز باقی میماند معمولاً پیچیدهتر و سنگینتر هستند. برای مثال:
- بهجای یک جراحی ساده آرتروسکوپی، ممکن است نیاز به جراحی باز باشد.
- بهجای چند بخیه کوچک روی تاندون، باید از «پیوند تاندون» استفاده کرد.
- بهجای اصلاح یک ناحیه، ممکن است لازم باشد یک ساختار کامل مثل عضله لاتیسیموس دورسی یا پکتورالیس ماژور منتقل شود.
این جراحیها معمولاً دوران نقاهت طولانیتر، توانبخشی سختتر و احتمال موفقیت پایینتری دارند. همین موضوع یکی از دلایلی است که متخصصانی مانند دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی همیشه به بیماران توضیح میدهند که «درمان زودرس، بهترین شانس برای بهترین نتیجه است».
۱۰) تغییر تدریجی الگوی حرکت و ایجاد آسیبهای ثانویه
وقتی شانه نمیتواند بهدرستی کار کند، بدن برای جبران از بخشهای دیگر استفاده میکند. این یعنی:
- گردن بیشتر از حد معمول درگیر میشود،
- عضلات کتف بیشازحد فعال میشوند،
- عضلات سمت مخالف ضعیف میشوند،
- و حتی مفصل آرنج و مچ ممکن است تحت فشار قرار گیرند.
این جبرانهای حرکتی باعث میشود بیمار علاوه بر پارگی تاندونهای شانه دچار مشکلاتی مثل درد گردن، اسپاسم عضلات تراپزیوس، درد بینکتفی یا التهاب تاندونهای ساعد شود. در واقع یک زنجیره کامل از مشکلها شکل میگیرد که منشأ اصلی آن همان پارگی درماننشده است.
۱۱) پیشرفت التهاب و ایجاد گیر افتادگی شانه
وقتی تاندون پارهشده در جای خودش نیست، فضای مفصل شانه تغییر میکند و ممکن است سر استخوان بازو به سقف شانه نزدیکتر شود. این نزدیکی باعث «ایمپینجمنت» یا گیر افتادگی میشود. در این حالت هر بار که بازو بالا میرود، بافتها بین استخوانها گیر میکنند و درد شدیدی ایجاد میشود. این مشکل در بسیاری از بیماران با پارگی تاندونهای شانه دیده میشود و اگر جراحی انجام نشود، این گیر افتادگی با گذشت زمان بیشتر و بیشتر میشود.
۱۲) سفتی شانه و یخزدگی مفصل
در مواردی که بیمار از حرکت دادن شانه بهدلیل درد یا محدودیت اجتناب میکند، خطر سفتی شدید یا «شانه یخزده» وجود دارد. این وضعیت باعث کاهش شدید دامنه حرکت، درد مداوم و ناتوانی در انجام حرکات ساده میشود. جراحی برای چنین بیماری سختتر است و نتایج توانبخشی هم معمولاً دیرتر و دشوارتر به دست میآید.
آخرش که چی: اگر پارگی تاندونهای شانه را جراحی نکنیم، دقیقاً چه میشود؟
حالا که تمام پیامدهای کوتاهمدت و بلندمدت را بررسی کردیم، زمان آن رسیده که نتیجهگیری کنیم. در نگاه اول شاید بهنظر برسد که پارگی تاندونهای شانه یک مشکل ساده است که با کمی استراحت یا چند جلسه فیزیوتراپی برطرف میشود، اما با بررسی دقیقتر متوجه میشویم که این آسیب یکی از پیچیدهترین و حیاتیترین مشکلات شانه است. شانه از عضلات، تاندونها و استخوانهای مختلفی تشکیل شده که همه آنها باید مثل یک ارکستر هماهنگ عمل کنند. وقتی یکی از تاندونها پاره شود، این هماهنگی از بین میرود و برهمخوردن این نظم میتواند پیامدهایی ایجاد کند که گاهی غیرقابل برگشت هستند.
بسیاری از بیماران دوست دارند از جراحی دوری کنند و به سراغ درمانهای سادهتر بروند. این تصمیم در بسیاری از مشکلات بدن کاملاً قابلقبول است، اما در مورد پارگی تاندونهای شانه موضوع متفاوت است. این پارگی نهتنها با گذشت زمان خوب نمیشود، بلکه تقریباً همیشه بزرگتر، عمیقتر و پیچیدهتر میشود. همانطور که پیشتر گفته شد، عضلات تحلیل میروند، تاندون کوتاه میشود، مفصل ساییده میشود و عملکرد شانه افت میکند. به همین دلیل امروزه در ارتوپدی مدرن، درمان زودرس این پارگی یک اصل مهم شناخته میشود.
در بسیاری از بیماران دیده شده است که بیتوجهی به پارگی تاندونهای شانه آنقدر مشکلات جدید ایجاد میکند که بیمار بعد از مدتی حتی نمیفهمد مشکل اصلی از کجا شروع شده بود. یکی از بیماران ممکن است با درد گردن مراجعه کند، دیگری با ضعف مچ دست، دیگری با درد شبانه و دیگری با محدودیت شدید حرکتی. اما وقتی بررسی دقیق انجام میشود، ریشه همه این مشکلات همان پارگی اولیه است که بهموقع درمان نشده است.
به گفته دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی و فوق تخصص شانه از کانادا:«در درمان آسیبهای شانه همیشه میگویم زمان از همهچیز مهمتر است. هرچه از زمان پارگی بگذرد، کیفیت تاندون و عضله پایینتر میآید و احتمال موفقیت جراحی کم میشود. بسیاری از بیمارانی که دیر مراجعه میکنند، میتوانستند با یک جراحی ساده و زودهنگام به زندگی عادی برگردند، اما بهدلیل تأخیر، مجبور به روشهای پیچیدهتر میشوند.»
این نگاه نشان میدهد که حتی اگر درد کاهش یابد یا بیمار به شرایط جدید عادت کند، دلیل بر بهترشدن نیست. در واقع بدترین نوع پنهان شدن مشکل زمانی است که بیمار تصور میکند «چون درد ندارم پس خوبم». در حالیکه پشت صحنه، تاندون پارهشده هر روز بزرگتر و ضعیفتر میشود.
از سوی دیگر، بیتوجهی به پارگی تاندونهای شانه میتواند به کل مفصل شانه آسیب بزند. وقتی تاندون وظیفهاش را انجام ندهد، سر استخوان بازو از موقعیت طبیعیاش خارج میشود و به مرور آرتروز ایجاد میشود. این روند در MRI و عکسها کاملاً قابل مشاهده است و روندی برگشتناپذیر بهشمار میرود. بیمارانی که به این مرحله میرسند، ممکن است در آینده به عمل تعویض مفصل شانه نیاز داشته باشند؛ عملی که بسیار سنگینتر از یک جراحی ساده تاندون است.
عامل دیگری که نباید نادیده گرفته شود، تأثیرات روانی این آسیب است. وقتی فرد نمیتواند شانهاش را بالا بیاورد، نمیتواند لباس بپوشد، نمیتواند وسایل را بلند کند و حتی شبها نمیتواند بخوابد، کیفیت زندگی بهشدت پایین میآید. بسیاری از بیماران گزارش میکنند که «دیگر مثل قبل نیستم» یا «احساس میکنم دستم به من تعلق ندارد». این احساسات کاملاً واقعی و طبیعی هستند و نتیجه مستقیم عدم درمان پارگی تاندونهای شانه هستند.
در نهایت باید گفت که درمان نکردن این آسیب، یک انتخاب نیست؛ یک ریسک بزرگ است. زمانی که بیماری با پزشک مشورت میکند، هدف پزشک ایجاد ترس نیست، بلکه ارائه واقعیت است. واقعیتی که میگوید شانه ساختاری حساس است و پارگی تاندون در آن باید جدی گرفته شود. اگر درمان مناسب انجام شود، اغلب بیماران بهخوبی به فعالیتهای عادی برمیگردند. اما اگر این آسیب نادیده گرفته شود، احتمالاً آیندهای همراه با ضعف، درد و محدودیت در انتظارشان خواهد بود.
منابع
- Rockwood and Matsen: The Shoulder, 6th Edition, pp. 412–430
- Campbell’s Operative Orthopaedics, 14th Edition, pp. 2334–2360
- JBJS, Rotator Cuff Tears Review, 2021, pp. 14–25
- AAOS Clinical Practice Guidelines: Rotator Cuff Problems, 2020
- Burkhart SS, Arthroscopic Rotator Cuff Repair Principles, Arthroscopy Journal, 2018
- Goutallier D, Fatty Degeneration Scale in Shoulder MRI, Radiology, 1994
- Warner JJ, Massive Rotator Cuff Tears: Treatment Options, JSES, 2017
- Slabaugh et al., Natural History of Untreated RCT, AJSM, 2010
- Boileau P, Irreparable Cuff Tears, EFORT Open Reviews, 2019
- Milgrom et al., Prevalence of Rotator Cuff Tears, Clinical Orthopaedics, 1995
- Tashjian RZ, Pathophysiology of Cuff Tears, JAAOS, 2016
- Kim YK, Retraction Patterns in RCT, Orthopaedic Clinics, 2019
- Kuhn JE, Nonoperative Treatment Outcomes, JSES, 2013
- Denard PJ, Long-term Outcomes after RCR, Orthopaedic Reviews, 2020
- Mall NA, Natural Progression of RCT, AJSM, 2010
