شکستگی استخوانهای ساق پا—استخوان درشتنی (تیبیا) و نازکنی (فیبولا)—از شایعترین آسیبهایی هستند که در تصادفات، سقوطها، ضربات ورزشی و حتی چرخش ساده مچ پا اتفاق میافتند. در ظاهر ممکن است شکستگی ساق، یک اتفاق «ساده» به نظر برسد، اما در عمل این ناحیه یکی از پرچالشترین شکستگیها در ارتوپدی است.
چرا؟
چون ساق پا برخلاف استخوانهایی مثل بازو یا ران، چند ویژگی اساسی دارد که آن را آسیبپذیر و درمان آن را پیچیده میکند. گاهی بیمار انتظار دارد که «استخوان جوش بخورد و تمام شود»، اما در بسیاری از موارد، مشکلاتی مثل جوشنخوردن (نانیونین)، بدجوشخوردن (مالیونین)، عفونت، اختلال جریان خون، سفتی مفاصل، و دردهای مزمن باعث میشود نتیجه درمان خیلی رضایتبخش نباشد.
این مقاله دقیقاً برای همین نوشته شده؛ تا به زبان ساده اما علمی توضیح دهد:
- چرا برخی از شکستگیهای ساق پا نتیجه خوبی نمیدهند؟
- چه عواملی باعث میشوند درمان سخت و طولانی شود؟
- نقش نوع شکستگی، پوست، عضلات، عروق، اعصاب، سیگار، دیابت و… چیست؟
- چگونه میتوان از نتایج بد جلوگیری کرد؟
بخش ۱ – آناتومی ساق پا و چرا این ناحیه آسیبپذیر است؟
برای اینکه بدانیم چرا شکستگی ساق همیشه نتیجه خوبی ندارد، لازم است ابتدا کمی درباره ساختار این ناحیه صحبت کنیم.
۱. پوست بسیار نازک و خونرسانی ضعیف
در جلوی ساق پا، مخصوصاً روی استخوان تیبیا، تقریباً هیچ عضلهای وجود ندارد. پوست مستقیماً روی استخوان قرار گرفته و پشت آن هم عضلات حجیم وجود ندارد که خونرسانی قوی ایجاد کند.
این یعنی:
- کوچکترین ضربه میتواند پوست را پاره کند
- احتمال ایجاد شکستگی باز زیاد است
- زخم دیرتر خوب میشود
- خطر عفونت بالاتر است
- خونرسانی کم، احتمال جوشنخوردن را زیاد میکند
این برخلاف استخوانی مثل بازو است که در میان عضلات پرخون قرار دارد و بسیار راحتتر و سریعتر جوش میخورد.
۲. وظیفه تحمل وزن بدن
استخوان تیبیا اصلیترین ستون وزن پا است؛ یعنی تمام وزن بدن هنگام ایستادن، راهرفتن و دویدن از آن عبور میکند.
پس یک شکستگی ساده میتواند تبدیل به:
- جابهجایی (Displacement)
- بدجوشخوردن
- عدم جوشخوردن
شود، زیرا هر قدمی که بیمار برمیدارد نوعی نیروی «مزاحم» به محل شکستگی وارد میکند.
۳. عضلات کم اما تاندونهای زیاد
عضلات کمتر → خونرسانی کمتر
تاندونهای زیاد → اصطکاک زیاد → احتمال درد یا گیرکردن
این ساختار منحصربهفرد، ساق را از نظر ترمیم بافت نرم، یکی از سختترین نواحی بدن میکند.
۴. وجود دو استخوان کنار هم
ساق پا مثل ساعد، دو استخوان دارد.
این موضوع یک پیامد مهم دارد:
اگر یک استخوان بدرستی تثبیت نشود، استخوان دیگر هم دچار اختلال در الگوی نیروها میشود.
به همین دلیل شکستگی تیبیا + فیبولا معمولاً نتایج بدتری از شکستگی تکاستخوان دارد.
بخش ۲ – انواع شکستگی ساق و چرا بعضیها پرخطر هستند؟
همه شکستگیها مثل هم نیستند. برخی از آنها از همان لحظه اول «هشدار بد» همراه خود دارند.
۱. شکستگیهای باز
در شکستگی باز، پوست پاره و استخوان با هوا، خاک، لباس و محیط بیرون تماس پیدا میکند.
این خطرناکترین نوع شکستگی ساق است.
مشکل اصلی:
عفونت – عفونت – عفونت
عفونت میتواند باعث موارد زیر شود:
- تأخیر در جوشخوردن
- نیاز به چند عمل جراحی
- نیاز به خارجکردن پلیت یا میخ
- تخریب پوست و عضلات
- حتی نیاز به فلپ پوستی یا عضلانی
- گاهی قطع عضو (آمپوتاسیون) در موارد شدید
بسیاری از نتایج بد شکستگی ساق مربوط به همین گروه است.
۲. شکستگیهای خرد شده (Comminuted)
وقتی استخوان به چندین تکه ریز تبدیل میشود:
- اتصال بیولوژیک بین تکهها کم میشود
- سطح تماس استخوانی کاهش مییابد
- جوشخوردن طولانیتر میشود
- احتمال نانیونین بالا میرود
این نوع شکستگی در تصادفات موتور و سقوط از ارتفاع زیاد دیده میشود.
۳. شکستگیهای ناشی از تصادف با سرعت بالا
اینها معمولاً همراهاند با:
- آسیب پوست
- آسیب عروق
- سندرم کمپارتمان
- آسیب اعصاب
- لهشدگی عضلات
و هر یک از این عوامل میتواند نتیجه درمان را بد کند.
۴. شکستگی ناحیه دیستال تیبیا (Pilon fracture)
پیلون از سختترین شکستگیهاست.
چرا؟
- سطح مفصل تیبیا درگیر میشود
- قطعات خرد و جابهجا هستند
- پوست نازک و آسیبپذیر است
- خطر عفونت بالاست
- احتمال آرتروز پس از جوشخوردن زیاد است
نتیجه:
این شکستگیها حتی در بهترین شرایط، به ندرت ۱۰۰٪ خوب میشوند.
🔹 «به گفته دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی، چالش اصلی در شکستگیهای ساق این است که استخوان تیبیا نهتنها خونرسانی ضعیفی دارد، بلکه نقش تحمل وزن را هم برعهده دارد. همین دو عامل باعث میشوند که کوچکترین خطا در درمان، به بدجوشخوردن یا جوشنخوردن منجر شود.»
بخش ۳ – چرا بعضی از شکستگیهای ساق جوش نمیخورند؟ (Nonunion)
جوشنخوردن یا «نانیونین» یعنی استخوان برخلاف روند طبیعی ترمیم، بهبودی پیدا نمیکند. ساق پا یکی از نواحی با بیشترین آمار نانیونین است.
دلایل اصلی:
۱. خونرسانی ضعیف
وقتی خون کافی به شکستگی نمیرسد:
- سلولهای ترمیمکننده نمیرسند
- کالوس (Callus) تشکیل نمیشود
- چشمانداز درمان بد میشود
بهخصوص در تیبیا که سطح قدامی آن تقریباً بدون عضله است.
۲. عفونت
اگر حتی مقدار کمی عفونت باقی بماند:
- جوشخوردن متوقف میشود
- استخوان لق میماند
- بیمار درد مزمن پیدا میکند
عفونتهای مزمن استخوانی (استئومیلیت) یکی از بدترین عوارض شکستگی ساق هستند.
۳. تثبیت ناکافی
اگر پلیت، میخ داخل استخوان (IM nail) یا گچ نتواند شکستگی را بدرستی کنترل کند:
- حرکات میکروسکوپی مزاحم ایجاد میشود
- کالوس تشکیل نمیشود
- استخوان جوش نمیخورد
۴. سیگار
سیگار یکی از بزرگترین دشمنان جوشخوردن استخوان است.
- نیکوتین → تنگی عروق
- کاهش اکسیژنرسانی
- کاهش تولید سلولهای ترمیمکننده
بسیاری از نانیونینهای ساق در بیماران سیگاری دیده میشود.
۵. دیابت
دیابت باعث:
- کاهش خونرسانی
- اختلال سیستم ایمنی
- تأخیر در ترمیم پوست
- افزایش ریسک عفونت
میشود.
بخش ۴ – چرا بعضی از شکستگیهای ساق بدجوشمیخورند؟ (Malunion)
بدجوشخوردن یعنی استخوان جوش میخورد، اما در جهت و زاویه درست قرار نمیگیرد. این وضعیت بهخصوص در تیبیا بسیار شایع است.
دلایل اصلی:
۱. کنترلنشدن چرخش و زاویه
تیبیا استخوانی است که هر درجه انحراف زاویهای یا چرخشی در آن بهطور مستقیم روی:
- راهرفتن
- محور مکانیکال پا
- زانو
- مچ پا
تأثیر میگذارد.
۲. وزن بدن باعث جابهجایی میشود
حتی با گچ یا پلیت نامناسب، نیروهای وزن میتوانند تکههای استخوان را جابهجا کنند.
۳. شکستگیهای مورب یا مارپیچ
این شکستگیها اگر بهدرستی فیکس نشوند، بهراحتی کوتاه میشوند.
۴. بدجوشخوردن و پیامدهای آن
- درد مزمن
- تغییر الگوی راهرفتن
- آرتروز زانو
- آرتروز مچ پا
- خستگی زودرس
- تورم ماندگار
بخش ۵ – نقش پوست و بافت نرم در نتایج بد
تیبیا از نظر پوشش بافت نرم (Soft tissue envelope) یکی از فقیرترین استخوانهای بدن است.
مشکلات رایج:
۱. خونمردگی شدید
خونریزی زیرپوستی میتواند جریان خون پوست را مختل کرده و باعث نکروز شود.
۲. تاولهای پوستی (Fracture blisters)
در شکستگیهای شدید ساق، تاولهای بزرگ ایجاد میشود که عمل جراحی را تا چند روز عقب میاندازد.
تأخیر در عمل → افزایش احتمال بدجوشخوردن.
۳. زخم و نکروز پوستی
گاهی یک ناحیه از پوست آنقدر آسیب دیده که نیاز به:
- پیوند پوست
- فلپ عضلانی
- جراحی پلاستیک
پیدا میکند.
۴. سندرم کمپارتمان
این وضعیت اورژانسی زمانی رخ میدهد که فشار داخل عضلات بالا برود و خون به آنها نرسد.
اگر درمان نشود:
- عضلات میمیرند
- اعصاب آسیب میبینند
- پا تغییر شکل میدهد
- بیمار ممکن است دچار ناتوانی دائمی شود
- بخش ۶ – نقش عروق و اعصاب؛ وقتی جریان خون یا حس پا مختل میشود
- ساق پا علاوه بر نقش تحمل وزن، یک شبکهی نسبتاً ظریف از عروق و اعصاب دارد. در اثر ضربه شدید، ممکن است:
- شریانهای اصلی (مثل شریان تیبیا یا پرونئال) آسیب ببینند
- وریدهای عمقی دچار لخته شوند
- اعصاب حسی و حرکتی تحت فشار یا پارگی قرار بگیرند
- آسیب عروقی در شکستگی ساق، اگر سریع تشخیص داده نشود، میتواند خطر از دستدادن پا را ایجاد کند.
این یکی از دلایل نتایج بد در شکستگیهای پرفشار و ناشی از تصادفات شدید است. - ۱. آسیب شریانهای پا
- وقتی خون کافی به ناحیه نرسد:
- اکسیژن کاهش مییابد
- سلولها میمیرند
- احتمال عفونت بالا میرود
- ترمیم استخوان کند یا متوقف میشود
- گاهی نیاز به بایپس عروقی یا ترمیم شریان وجود دارد و هر تأخیری میتواند نتیجه را خراب کند.
- ۲. آسیب اعصاب
- آسیب عصب پرونئال باعث میشود بیمار نتواند پا را بالا بیاورد (Foot drop).
این باعث: - اختلال راهرفتن
- زمینخوردن
- دردهای عصبی
- نیاز به کاردرمانی طولانی
- میشود.
- گاه شکستگی ساق خوب جوش میخورد اما آسیب عصبی نتیجه کلی را بد جلوه میدهد.
- بخش ۷ – نقش درمان نامناسب یا دیرهنگام
- بسیاری از نتایج بد نه بهخاطر شدت شکستگی، بلکه بهخاطر نوع رسیدگی اولیه رخ میدهد.
- ۱. جااندازی ناقص
- اگر استخوان بدرستی در جای خود قرار نگیرد، حتی بهترین پلیت یا میخ هم نمیتواند نتیجه نهایی را خوب کند.
- ۲. تأخیر در جراحی
- در شکستگیهای ساق، بهخصوص شکستگی باز، تأخیر در:
- شستوشوی زخم
- دبریدمان (برداشتن بافت مرده)
- آنتیبیوتیک
- تثبیت
- همه میتواند نتیجه را پایین بیاورد.
- ۳. انتخاب روش اشتباه
- گاهی گچ برای شکستگی مناسب نیست و باعث بدجوشخوردن میشود.
گاهی پلیت بهتر است، اما بیمار با میخ داخل استخوان (IM nail) درمان میشود.
و برعکس. - دقت در انتخاب روش درمانی نقش مهمی در جلوگیری از نتایج بد دارد.
- ۴. عدم رعایت وزنگذاری
- اگر بیمار زودتر از موعد روی پای شکسته وزن بگذارد:
- تکههای استخوان جابهجا میشوند
- پیچها یا میخ لق میشوند
- بدجوشخوردن رخ میدهد
- این یکی از شایعترین دلایل شکست درمان است.
- ۵. پانسمان نامناسب زخمهای باز
- زخم باز + پانسمان اشتباه =
عفونت → نانیونین → جراحیهای متعدد - 🔹 «طبق نظر دکتر افشاریان، یکی از جراحان برجسته ارتوپدی ایران، بیشترین نتایج بد در شکستگیهای ساق زمانی رخ میدهد که سه عامل با هم ترکیب شوند: آسیب شدید بافت نرم، بیثباتی مکانیکی در محل شکستگی و تأخیر در درمان. کنترل این سه عامل، کیفیت نهایی بهبودی را مشخص میکند.»
- بخش ۸ – عوامل عمومی بیمار که نتیجه را بد میکنند
- نتیجه شکستگی فقط به استخوان بستگی ندارد؛ به وضعیت کلی سلامت فرد نیز مربوط است.
- ۱. سیگار
- یکی از بزرگترین مشکلات.
سیگار باعث: - کاهش خونرسانی
- کاهش اکسیژنرسانی
- اختلال در ترکیب سلولهای استخوانساز
- میشود.
- بسیاری از نانیونینهای مقاوم به درمان، در بیماران سیگاری دیده میشود.
- ۲. دیابت
- دیابت مانند یک «دشمن خاموش» عمل میکند:
- عفونت زیاد میشود
- زخم دیر خوب میشود
- استخوان دیر جوش میخورد
- ۳. پوکی استخوان
- استخوان ضعیف →
گیرش پیچ و پلیت کم →
احتمال لقشدن و بدجوشخوردن بالا - ۴. سوءتغذیه
- کمبود پروتئین، ویتامین D، کلسیم، و عناصر ضروری →
کاهش سرعت ترمیم →
نتیجه ضعیف - ۵. سن بالا
- در افراد مسن:
- خونرسانی کمتر
- تراکم استخوان کم
- پوست نازک
- عضلات تحلیلرفته
- است و این یعنی سختی بیشتر در ترمیم.
- بخش ۹ – پیامدهای نتایج بد شکستگی ساق
- وقتی شکستگی نتیجه خوبی ندهد، بیمار ممکن است برای همیشه مشکلاتی داشته باشد:
- ۱. درد مزمن
- دردی که با فعالیت افزایش مییابد و گاهی سالها باقی میماند.
- ۲. محدودیت حرکت
- بهویژه در مچ پا و زانو.
- ۳. انحراف محور پا
- مثلاً:
- انحراف به داخل → آرتروز زانو
- انحراف به خارج → آرتروز مچ پا
- ۴. کوتاهی اندام
- اختلاف طول پا میتواند مشکلات گوناگون ایجاد کند.
- ۵. ضعف عضلات
- بهعلت بیتحرکی طولانیمدت.
- ۶. آرتروز زودرس
- بهویژه در شکستگیهای داخل مفصلی.
- بخش ۱۰ – چگونه میتوان از نتایج بد جلوگیری کرد؟
- پیشگیری همیشه بهتر از درمان است.
- ۱. درمان اولیه صحیح
- شستوشوی فوری زخم باز
- آنتیبیوتیک سریع
- جااندازی دقیق
- تثبیت مناسب
- ۲. کنترل ورم
- یخ، بالا نگهداشتن پا، بانداژ فشاری—همه ضروری هستند.
- ۳. انتخاب درست روش درمان
- پلیت، میخ، اکسترنال فیکساتور—هرکدام جایگاه خودش را دارد.
- ۴. مراقبت دقیق از پوست
- جلوگیری از نکروز پوست = جلوگیری از عفونت.
- ۵. ترک سیگار
- اگر بیمار ترک نکند، شانس نتیجه خوب بهشدت کم میشود.
- ۶. کنترل بیماریهای زمینهای
- دیابت، کمخونی، مشکلات گردش خون.
- ۷. رعایت وزنگذاری
- وزنگذاری بیش از حد زودهنگام = یکی از دشمنان درمان.
- ۸. فیزیوتراپی مناسب
- برای:
- جلوگیری از سفتی
- تقویت عضلات
- بهبود راهرفتن
- پیشگیری از آرتروز
- جمعبندی نهایی
- شکستگی ساق یکی از پیچیدهترین شکستگیهای ارتوپدی است، نهفقط بهخاطر استخوان، بلکه بهخاطر پوست نازک، خونرسانی کم، نقش تحمل وزن، و آسیبپذیری بافت نرم.
- به همین دلیل است که حتی یک شکستگی ساده ظاهری ممکن است نتیجهای کاملاً غیرقابلپیشبینی داشته باشد. دقت در درمان اولیه، پیشگیری از عفونت، تثبیت درست، مراقبت دقیق پس از جراحی، و رعایت توصیههای پزشک، نقش تعیینکننده در نتیجه نهایی دارند.
- منابع
- Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Tibial Shaft Fractures – pp. 2291–2320
- Campbell’s Operative Orthopaedics, Tibia and Fibula – pp. 2791–2810
- AO Principles of Fracture Management – Tibial Injuries – pp. 415–440
- Court-Brown CM. “Tibial Fractures: Epidemiology and Management.” JBJS – pp. 155–165
- Gustilo RB. “Open Fracture Classification and Outcomes.” Clin Orthop – pp. 39–46
- Tornetta P. “Treatment of Tibial Shaft Nonunion.” J Orthop Trauma – pp. 45–53
- Giannoudis PV. “Soft-Tissue Management in Tibial Fractures.” Injury – pp. 23–30
- Papakostidis C. “External Fixation vs IM Nailing.” J Bone Joint Surg – pp. 142–148
- Mallik AR. “Compartment Syndrome in Leg Injuries.” AAOS Review – pp. 71–82
- Brinker MR. “Factors Affecting Fracture Healing.” J Orthop Res – pp. 275–285
