روش‌های متفاوت در انتخاب گرافت در بازسازی لیگامان صلیبی قدامی

لیگامان صلیبی قدامی یا همان ACL یکی از مهم‌ترین رباط‌های زانو است؛ رباط یعنی نوار محکمی از بافت بدن که دو استخوان را به هم وصل می‌کند و باعث می‌شود مفصل ما هنگام حرکت پایداری داشته باشد. ACL نقش کنترل‌کننده، حرکت‌های ناگهانی جلوی زانو را دارد و وقتی پاره می‌شود، فرد معمولاً احساس می‌کند زانویش «خالی می‌کند» یا توان راه رفتن سریع و ورزش کردن را از دست می‌دهد. این مشکل در ورزشکاران جوان بیشتر دیده می‌شود، اما در افراد معمولی هم ممکن است هنگام یک پیچ‌خوردگی ساده یا زمین خوردن رخ دهد. وقتی ACL پاره می‌شود، اغلب نیاز است با عمل جراحی آن را بازسازی کنیم و برای این بازسازی باید از یک «گرافت» استفاده شود. گرافت یعنی بافت جایگزینی که نقش ACL جدید را بازی می‌کند و درون زانو قرار می‌گیرد تا بعد از مدتی به یک رباط طبیعی تبدیل شود.

اهمیت انتخاب گرافت از این جهت است که هر گرافت مثل یک «جنس متفاوت» رفتار می‌کند. همان‌طور که در ساختمان‌سازی بعضی مصالح محکم‌ترند و بعضی سبک‌تر، در بازسازی ACL هم هر گرافت ویژگی‌های مخصوص خودش را دارد. بعضی از گرافت‌ها خیلی قوی‌اند و برای افراد ورزشکار مناسب‌تر هستند، بعضی‌ها درد کمتر ایجاد می‌کنند و برای افرادی که فعالیت معمول دارند بهترند، و برخی دیگر برای کسانی که قبلاً یک جراحی داشته‌اند یا ساختار بدنی خاصی دارند مناسب‌ترند. بنابراین انتخاب گرافت مثل انتخاب یک لباس نیست که هرکس فقط براساس سلیقه انتخاب کند؛ انتخابی کاملاً علمی و شخصی‌سازی‌شده است و باید با توجه به سن، سطح فعالیت، جنسیت، وضعیت عضلات و حتی هدف‌های آینده فرد انجام شود.

در تجربه بالینی، بسیاری از جراحان—از جمله دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی—با دقت زیاد شرایط فرد را بررسی می‌کنند تا بهترین گرافت پیشنهاد شود. برای یک بیمار ۱۹ ساله فوتبالیست شاید گرافتی پیشنهاد شود که بیشترین استحکام را دارد؛ اما برای یک خانم ۴۰ ساله که فقط پیاده‌روی می‌کند و می‌خواهد درد کمتری داشته باشد، نوع دیگری پیشنهاد می‌شود. همین تفاوت‌هاست که انتخاب گرافت را یک تصمیم حساس و مهم می‌کند.

(آشنایی با چهار گرافت اصلی ACL (

در بازسازی ACL معمولاً از چهار نوع گرافت اصلی استفاده می‌شود. توضیح هر کدام را بسیار ساده و با مثال‌های روزمره بیان می‌کنم تا مخاطب دیپلم بدون مشکل آن را درک کند:

1. لیگامان صلیبی قدامی

• لیگامان صلیبی قدامی یا همان ACL یکی از مهم‌ترین رباط‌های داخل زانو است؛ رباط یعنی نوار محکم و انعطاف‌پذیری از بافت بدن که دو استخوان را به هم وصل می‌کند و باعث می‌شود مفصل هنگام حرکت ثبات داشته باشد. ACL دقیقاً وسط زانو قرار دارد و مانند «کمربند ایمنی» عمل می‌کند تا استخوان ساق پا بیش از حد به جلو نلغزد و هنگام دویدن، پریدن یا توقف ناگهانی از کنترل خارج نشود. این رباط کوچک اما حیاتی، نقش مهمی در حرکات پیچشی و تغییر جهت سریع دارد و به همین دلیل در ورزش‌هایی مثل فوتبال، والیبال، اسکی یا بسکتبال بیشتر آسیب می‌بیند. وقتی ACL دچار پارگی شود، فرد احساس می‌کند زانویش خالی می‌کند، صدای تق می‌شنود یا نمی‌تواند روی پا وزن بیندازد. اهمیت این رباط به حدی است که آسیب آن اگر درمان نشود می‌تواند به منیسک‌ها و غضروف زانو هم آسیب برساند و کیفیت زندگی فرد را پایین بیاورد

1. گرافت تاندون پاتلار (BTB)

• گرافت BPB که معمولاً به‌عنوان Bone–Patellar tendon–Bone شناخته می‌شود، یکی از قدیمی‌ترین و محکم‌ترین گرافت‌هایی است که برای بازسازی لیگامان صلیبی قدامی استفاده می‌شود. در این روش، جراح نوار باریکی از وسط تاندون پاتلار را همراه دو قطعه،کوچک استخوانی از کشکک و درشت‌نی برمی‌دارد و همین وجود استخوان در دو سر گرافت باعث می‌شود مثل یک «پل بتنی» بسیار محکم درون زانو قرار بگیرد. این گرافت به‌خصوص در ورزشکاران حرفه‌ای محبوب است، چون قدرت و استحکام اولیه بالایی دارد و احتمال پاره شدن مجددش نسبت به بسیاری از گرافت‌های دیگر کمتر است. البته این روش بی‌عارضه نیست؛ ممکن است بیمار در چند ماه اول بعد از عمل درد جلوی زانو یا مشکل در زانو زدن احساس کند، اما بسیاری از افراد با فعالیت بالا ترجیح می‌دهند قدرت بیشتر گرافت را به این ناراحتی موقت ترجیح بدهند. به‌طور کلی BPB یکی از گزینه‌های ممتاز برای کسانی است که به «بالاترین سطح پایداری» احتیاج دارند و می‌خواهند هرچه سریع‌تر به ورزش یا فعالیت جدی برگردند.

1. گرافت همسترینگ (تاندون‌های پشت ران)

• تاندون همسترینگ بخشی از عضلات پشت ران است که هنگام خم کردن زانو یا عقب بردن پا نقش مهمی دارد و مانند یک «طناب انعطاف‌پذیر اما قوی» عمل می‌کند. این تاندون‌ها معمولاً از عضلات سمیتندینوسوس و گراسیلیس برداشت می‌شوند و به دلیل نرمی و انعطاف بالا، بعد از تا شدن چندلایه، تبدیل به گرافتی محکم برای بازسازی لیگامان صلیبی قدامی می‌شوند. یکی از مهم‌ترین مزایای تاندون همسترینگ این است که محل برداشت آن درد کمتری نسبت به برداشت از تاندون پاتلار ایجاد می‌کند و بیمار معمولاً راحت‌تر راه می‌رود و سریع‌تر وارد مرحله،فیزیوتراپی می‌شود. البته ضعف موقت پشت ران در چند ماه اول طبیعی است و با تمرین‌های تقویتی کاملاً برطرف می‌شود. به‌طور کلی تاندون همسترینگ برای بیشتر بیماران—به‌خصوص کسانی که فعالیت ورزشی حرفه‌ای ندارند یا نمی‌خواهند درد جلوی زانو داشته باشند—انتخابی مطمئن، کم‌عارضه و بسیار کارآمد محسوب می‌شود.

1. گرافت کوادری‌سپس (تاندون عضله جلوی ران)

• تاندون کوادریسپس نواری محکم و ضخیم از بافت است که بالای کشکک قرار دارد و نیرو را از عضله،چهارسر ران به زانو منتقل می‌کند تا پا بتواند صاف شود. این تاندون یکی از نیرومندترین ساختارهای جلوی ران است و به همین دلیل وقتی برای بازسازی لیگامان صلیبی قدامی از آن استفاده می‌شود، گرافتی «پهن، ضخیم و بسیار قابل‌اعتماد» به دست می‌آید. مزیت مهم این تاندون این است که حتی در افراد لاغر نیز معمولاً ضخامت خوبی دارد و جراح می‌تواند گرافتی مطمئن و پایدار بسازد. همچنین چون در این روش استخوانی برداشته نمی‌شود، درد بعد از عمل معمولاً کمتر از گرافت تاندون پاتلار است. البته ممکن است در چند هفته،اول هنگام بالا رفتن از پله یا انقباض شدید چهارسر کمی ناراحتی وجود داشته باشد، اما این ناراحتی معمولاً با فیزیوتراپی و تقویت عضلات بهبود پیدا می‌کند. به‌طور کلی تاندون کوادریسپس گزینه‌ای بسیار مناسب برای بیمارانی است که نیاز به گرافتی قوی دارند ولی نمی‌خواهند با درد شدید جلوی زانو یا مشکلات زانو زدن مواجه شوند

1. آلوگرافت (گرافت برداشت‌شده از اهداکننده)

• آلوگرافت به بافتی گفته می‌شود که از بدن یک اهداکننده (معمولاً فرد فوت‌شده) گرفته شده و پس از مراحل دقیق استریل‌سازی و آماده‌سازی، برای جراحی‌هایی مانند بازسازی لیگامان صلیبی قدامی استفاده می‌شود. مزیت اصلی آلوگرافت این است که بدن بیمار «فشاری برای برداشت گرافت» تحمل نمی‌کند؛ یعنی جایی از عضلات یا تاندون‌های خود فرد بریده نمی‌شود و همین باعث می‌شود درد بعد از عمل کمتر باشد و فرد خیلی راحت‌تر راه بیفتد. به همین دلیل در افرادی که فعالیت جسمی سبک دارند یا سن بالاتر دارند، آلوگرافت گزینه‌ای بسیار مناسب و کم‌دردسر است. البته این گرافت کاملاً بدون محدودیت نیست، چون قدرت اولیه،آن کمی کمتر از گرافت‌های خود بیمار است و معمولاً برای نوجوانان یا ورزشکاران حرفه‌ای توصیه نمی‌شود. با این حال برای بسیاری از بیماران، آلوگرافت تجربه،راحت، کم‌درد و بهبودی روان‌تری فراهم می‌کند و به همین دلیل یکی از انتخاب‌های مهم در جراحی‌های رباطی زانو به شمار می‌رود.

1. گرافت

• گرافت، یا همان بافت جایگزین، ماده‌ای است که جراح آن را برای ساختن رباط جدید در جراحی بازسازی ACL استفاده می‌کند. وقتی لیگامان اصلی پاره می‌شود، بدن نمی‌تواند آن را مثل قبل بازسازی کند، بنابراین جراح از یک بافت سالم—که می‌تواند از بدن خود بیمار یا از یک اهداکننده باشد—استفاده می‌کند تا نقش رباط جدید را بازی کند. گرافت مثل یک «طناب تازه» است که جای طناب پاره‌شده قرار می‌گیرد و بعد از مدتی در بدن جا می‌افتد و تبدیل به بافتی شبیه رباط طبیعی می‌شود. ویژگی‌های گرافت مثل ضخامت، قدرت اولیه، نوع بافت و سرعت ترمیم، تأثیر زیادی روی نتیجه،جراحی دارند و به همین دلیل انتخاب درست آن بسیار مهم است. بعضی گرافت‌ها قوی‌تر هستند، برخی درد کمتری ایجاد می‌کنند، و برخی برای ورزشکاران مناسب‌ترند. در نهایت وظیفه،گرافت این است که دوباره به زانو «ثبات» بدهد و اجازه دهد فرد به زندگی روزمره یا ورزش برگردد.

در ادامه هر گرافت را دقیق و با مثال توضیح می‌دهیم.

 

۱) گرافت تاندون پاتلار (BTB) – گرافت استخوان‌دار، مثل یک «پل محکم بتنی»

گرافت BTB از وسط تاندون پاتلار برداشته می‌شود؛ همان تاندونی که بین استخوان کشکک و استخوان درشت‌نی قرار دارد. این گرافت در دو سرش قطعه استخوان دارد. وجود این دو تکه استخوان باعث می‌شود اتصال گرافت درون زانو مثل محکم کردن یک پیچ فلزی داخل دو قطعه سنگ باشد؛ یعنی خیلی سریع و محکم «جا می‌افتد».

قدرت این گرافت بسیار بالاست و به همین دلیل برای ورزشکاران حرفه‌ای که نیاز به حرکات انفجاری دارند مناسب است. مثل این است که شما برای ساختن یک پل روی رودخانه، یک پل بتنی بزرگ بزنید که مطمئن باشید هر باری از روی آن رد شود نمی‌شکند. این گرافت همین حس استحکام را به زانو منتقل می‌کند و احتمال پایداری بلندمدت آن زیاد است.

اما با وجود استحکام بالا، این گرافت معایبی هم دارد که باید توضیح داده شود. یکی از مهم‌ترین مشکلات آن درد در جلوی زانو است. خیلی از بیماران می‌گویند هنگام بالا رفتن از پله یا در زمان زانو زدن روی زمین احساس ناراحتی دارند. این موضوع به‌خصوص برای کسانی که در کارهای روزمره زیاد زانو می‌زنند یا نیاز دارند روی زمین بنشینند می‌تواند آزاردهنده باشد. همچنین محل برداشت گرافت ممکن است تا مدتی التهاب داشته باشد و این موضوع نیاز به فیزیوتراپی دقیق دارد.

با این حال، وقتی فرد جوان است، فعالیت ورزشی زیادی دارد، و می‌خواهد زانویی مثل قبل از آسیب داشته باشد، بسیاری از جراحان—از جمله دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی—این گرافت را به‌عنوان یکی از گزینه‌های قوی و مناسب در نظر می‌گیرند.

به گفته دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی، انتخاب گرافت ACL باید براساس نیازهای واقعی بیمار انجام شود، نه بر اساس اینکه کدام گرافت در کتاب‌ها بیشتر تعریف شده است؛ هر زانو یک داستان جداگانه دارد و باید با دقت برای آن تصمیم گرفت.

۲) گرافت همسترینگ – گرافت نرم‌تر و کم‌عارضه‌تر، مثل «طناب انعطاف‌پذیر قوی»

گرافت همسترینگ از تاندون‌های پشت ران برداشته می‌شود. این تاندون‌ها بخشی از عضلاتی هستند که هنگام خم کردن زانو یا کشیدن پا به عقب نقش دارند. این گرافت معمولاً نرم‌تر از BTB است اما مقاومت بالایی دارد و وقتی چندلایه تا می‌شود تبدیل به یک گرافت قوی و مطمئن می‌گردد.

می‌توان این گرافت را به یک طناب چهارلایه تشبیه کرد که هم انعطاف دارد و هم قدرت. این ویژگی باعث می‌شود بسیاری از بیماران بعد از عمل درد محل برداشتِ کمتری داشته باشند. برخلاف گرافت BTB که ممکن است جلوی زانو دردناک شود، این گرافت معمولاً درد کمتری ایجاد می‌کند و بیمار سریع‌تر نسبت به قدم برداشتن احساس راحتی می‌کند.

اما باید دانست که همسترینگ در چند ماه اول کمی ضعیف می‌شود؛ یعنی عضلات پشت ران تا مدتی قدرت کامل ندارند و فرد باید با تمرین‌های مخصوص مقداری زمان بگذارد تا قدرت اولیه آنها برگردد. در بعضی افراد لاغر یا کسانی که تاندون‌های بسیار باریک دارند، ممکن است گرافت همسترینگ به اندازه کافی ضخیم و مطمئن نباشد و جراح مجبور شود از گرافت دیگری استفاده کند.

با اینکه این گرافت ایراداتی دارد، اما یکی از پرطرفدارترین گرافت‌های دنیا محسوب می‌شود، چون درد کمتر، بازتوانی راحت‌تر و سازگاری بهتر با بسیاری از بیماران دارد. برای بسیاری از افراد با فعالیت متوسط، ورزش‌های تفریحی و کارهای سبک، انتخابی عالی است.

حال می‌خواهیم به سراغ دو نوع گرافت دیگر برویم؛ یعنی گرافت کوادری‌سپس و آلوگرافت. این دو نوع گرافت در سال‌های اخیر بیشتر مورد توجه قرار گرفته‌اند، چون مزایای خاصی دارند و برای بعضی بیماران بهترین انتخاب ممکن هستند. هدف این بخش این است که با توضیحات ساده، بدون اصطلاحات پیچیده، و با مثال‌های قابل فهم، تفاوت‌ها و ویژگی‌های این دو گرافت به‌طور کامل روشن شود تا خواننده بتواند بفهمد چرا جراح در یک شرایط خاص ممکن است یکی از این‌ها را انتخاب کند.

۳) گرافت کوادری‌سپس – گرافت ضخیم و مطمئن، مثل «طناب پهن و قدرتمند»

گرافت کوادری‌سپس از قسمت بالایی تاندون عضله چهارسر ران (Quadriceps) برداشت می‌شود؛ همان عضله بزرگی که جلوی ران قرار دارد و وظیفه اصلی‌اش صاف کردن زانو است. این عضله یکی از قوی‌ترین عضلات بدن است و تاندون آن هم ضخامت و استحکام زیادی دارد. به همین دلیل گرافت کوادری‌سپس معمولاً یکی از ضخیم‌ترین و پایدارترین گرافت‌هایی است که می‌توان برای بازسازی ACL استفاده کرد.

برای اینکه مخاطب سطح دیپلم بهتر درک کند، می‌توان گرافت کوادری‌سپس را به یک طناب پهن تشبیه کرد؛ طنابی که وقتی آن را در دست می‌گیری، حس می‌کنی جدی و محکم است. این گرافت آن‌قدر ضخیم است که در بسیاری از افراد می‌تواند از همان ابتدا اعتمادبه‌نفس جراح را بالا ببرد، چون می‌داند گرافت از نظر اندازه و قطر، مشکلی ایجاد نخواهد کرد و احتمال شل شدن آن کمتر است.

یکی از دلایل اصلی استفاده از این گرافت این است که در بعضی بیماران عضلات همسترینگ نازک است یا قبلاً در یک عمل جراحی دیگر از همسترینگ استفاده شده است. در چنین مواردی کوادری‌سپس یک گزینه عالی است. همچنین در افراد سنگین‌وزن یا افرادی که ساق پای بزرگ دارند، کوادری‌سپس انتخاب مناسبی است، چون ضخامت بیشترش باعث می‌شود با شرایط بدنی آنها سازگارتر باشد.

اما این گرافت هم بدون عارضه نیست. چون محل برداشت آن در قسمت بالای جلوی زانو قرار دارد، ممکن است فرد بعد از عمل هنگام بالا رفتن از پله یا هنگام نشستن و بلند شدن کمی احساس ناراحتی کند. البته این درد معمولاً کمتر از درد BTB است، چون استخوان‌برداری در این گرافت وجود ندارد و بافت فقط از تاندون برداشته می‌شود. به همین دلیل بسیاری از بیماران نسبت به BTB راحت‌تر هستند. در چند ماه اول ممکن است هنگام کشیدن زانو یا انقباض شدید عضله چهارسر کمی ضعف احساس شود، اما این ضعف معمولاً با فیزیوتراپی قابل‌رفع است.

این گرافت در سال‌های اخیر محبوبیت بیشتری پیدا کرده است، به‌ویژه در میان جراحانی که تمایل دارند از محل برداشت تاندون کشککی دوری کنند و درعین‌حال به دنبال گرافتی قوی هستند. بسیاری از بیماران نیز گزارش می‌دهند که بعد از عمل درد کمتری نسبت به تاندون کشککی دارند و تجربه بهتری از دوران نقاهت به دست می‌آورند.

۴) آلوگرافت – گرافت آماده، مثل «قطعه یدکی که از قبل ساخته شده»

آلوگرافت یعنی گرافتی که از بدن فرد دیگری (معمولاً یک اهداکننده فوت‌شده) برداشته می‌شود. این گرافت‌ها در بانک‌های بافت نگهداری می‌شوند و با روش‌های کاملاً استریل آماده جراحی هستند. استفاده از آلوگرافت برای بعضی بیماران مزیت‌های مهمی دارد و برای گروهی دیگر اصلاً پیشنهاد نمی‌شود.ساده‌ترین مثال این است که آلوگرافت مثل یک قطعه یدکی آماده برای یک ماشین است: شما آن را از کارخانه می‌گیرید و بدون اینکه نیاز باشد از ماشین خودتان قطعه‌ای برداشت کنید، آن را وارد سیستم می‌کنید.

یکی از بزرگ‌ترین مزیت‌های آلوگرافت این است که در بدن بیمار محلی برای برداشت گرافت وجود ندارد. یعنی عضلات، تاندون‌ها و بافت‌های بدن بیمار دست‌نخورده باقی می‌ماند و همین باعث راحتی بیشتر بعد از عمل می‌شود. بیمار معمولاً درد بسیار کمتری دارد، سریع‌تر راه می‌رود، و فیزیوتراپی هم برایش ساده‌تر است. این مورد به‌ویژه برای افراد مسن‌تر یا کسانی که فعالیت بدنی سنگینی ندارند بسیار مفید است.

اما آلوگرافت یک نکته مهم دارد: قدرت اولیه آن معمولاً کمتر از گرافت‌های خود فرد است. چون بافتی که از بدن دیگری می‌آید باید چند مرحله پردازش شود تا کاملاً استریل و ایمن شود؛ این پردازش‌ها باعث کاهش کمی در قدرت اولیه گرافت می‌شوند. به همین دلیل برای افراد نوجوان، افراد زیر ۲۵ سال و ورزشکاران حرفه‌ای مناسب نیست، چون احتمال پاره شدن دوباره آن در این گروه‌ها بیشتر است.

با این حال، برای افراد ۳۰ سال به بالا که فعالیت بدنی سبک یا معمولی دارند، آلوگرافت می‌تواند گزینه‌ای فوق‌العاده باشد. نداشتن درد محل برداشت، زمان جراحی کوتاه‌تر، و تجربه راحت‌تر بعد از عمل باعث می‌شود بسیاری از بیماران از آن رضایت کامل داشته باشند. البته جراح همیشه باید شرایط فرد را بررسی کند تا مطمئن شود استفاده از آلوگرافت مناسب است.

مقایسه ساده چهار گرافت برای مخاطب دیپلم

برای اینکه مطلب بهتر جا بیفتد، در ادامه مقایسه‌ای بسیار ساده و قابل لمس نوشته شده است.

اگر بخواهیم هر گرافت را به یک نوع طناب تشبیه کنیم:

• BTB: طناب بتنی! یعنی بسیار محکم، ولی سنگین و با احتمال ایجاد ناراحتی در محل اتصال.
• همسترینگ: طناب چندلایه نرم، انعطاف‌پذیر و قوی، مناسب برای اکثر افراد.
• کوادری‌سپس: طناب پهن و ضخیم، محکم و مطمئن، مناسب برای افراد با عضلات قوی‌تر.
• آلوگرافت: طناب آماده کارخانه‌ای، راحت و بدون درد برداشت، اما قدرت اولیه کمتر.

اگر بخواهیم هر گرافت را با یکی از نیازهای روزمره مقایسه کنیم:

• BTB مناسب کسی است که می‌خواهد سریع سر کار سخت یا ورزش برگردد.
• همسترینگ مناسب کسی است که می‌خواهد دوران نقاهت راحتی داشته باشد.
• کوادری‌سپس مناسب کسی است که نیاز به گرافت ضخیم و قابل‌اعتماد دارد.
• آلوگرافت مناسب کسی است که درد برداشت گرافت را نمی‌خواهد و فعالیت کمی دارد.

این بخش از مقایسه‌ها به مخاطب کمک می‌کند که با درک ساده‌تری بتواند بفهمد چرا انتخاب گرافت باید فردمحور باشد و هیچ گرافتی برای همه بهترین نیست.

چه عواملی باعث می‌شود یک گرافت برای یک شخص مناسب‌تر باشد؟

انتخاب گرافت به چند عامل مهم بستگی دارد که آنها را با توضیحات کاملاً ساده و قابل لمس بیان می‌کنیم:

۱) سن بیمار

• نوجوان‌ها و افراد بسیار جوان: BTB یا کوادری‌سپس مناسب‌تر است چون احتمال پاره شدن دوباره کمتر می‌شود.
• افراد میانسال: همسترینگ انتخاب اول بسیاری از جراحان است.
• افراد بالای ۴۰ سال: آلوگرافت می‌تواند گزینه خیلی خوبی باشد، چون دوران نقاهت راحت‌تر است.

۲) سطح فعالیت بدنی

• ورزشکار حرفه‌ای: نیاز به گرافت بسیار قوی دارد → BTB یا کوادری‌سپس.
• ورزشکار معمولی یا نیمه‌حرفه‌ای: همسترینگ.
• فرد با فعالیت سبک: آلوگرافت یا همسترینگ.

۳) ساختار بدنی

اگر فرد بسیار لاغر باشد و تاندون‌های همسترینگش نازک باشد، احتمالاً گرافت همسترینگ گزینه مناسبی نخواهد بود و جراح باید به سمت BTB یا کوادری‌سپس برود.

۴) سابقه جراحی قبلی

اگر بیمار قبلاً عمل ACL شده باشد و گرافت همسترینگ او برداشت شده باشد، جراح دیگر نمی‌تواند دوباره از همان محل گرافت بردارد و مجبور می‌شود سراغ گزینه‌هایی مانند کوادری‌سپس یا BTB برود.

۵) ترجیح و تجربه جراح

هر جراح با تجربه خودش بهتر از هر کس دیگری می‌داند که با کدام گرافت بهترین نتیجه را می‌گیرد. برخی جراحان در کوادری‌سپس مهارت بالایی دارند، برخی در همسترینگ، برخی در BTB. برای مثال، دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی در بسیاری مراجعات بالینی، براساس تجربه و ویژگی‌های فردی بیمار تصمیم می‌گیرند که کدام گرافت بهترین نتیجه را می‌دهد، نه اینکه صرفاً یک گرافت را برای همه پیشنهاد کنند.

جراح چگونه از میان این گرافت‌ها، مناسب‌ترین گزینه را برای هر بیمار انتخاب می‌کند. این قسمت در واقع قلب مقاله است، چون انتخاب گرافت چیزی نیست که با یک فرمول ثابت انجام شود؛ بلکه باید مجموعه‌ای از عوامل در کنار هم قرار بگیرد تا بهترین تصمیم گرفته شود. همین موضوع باعث شده انتخاب گرافت یک مهارت و هنر باشد، نه یک دستور ثابت.

چطور جراح بهترین گرافت را انتخاب می‌کند؟

وقتی بیمار برای جراحی ACL به مطب مراجعه می‌کند، انتخاب گرافت با چند سؤال ساده اما مهم شروع می‌شود. این سؤال‌ها فقط برای تشخیص نیستند؛ بلکه برای درک سبک زندگی، خواسته‌های بیمار و آینده ورزشی یا کاری او هستند. این بخش را کاملاً ساده توضیح می‌دهم:

۱) شغل و فعالیت روزانه بیمار چیست؟

اگر بیمار راننده تاکسی، کارمند یا معلم باشد و فعالیت سنگین ورزشی نداشته باشد، معمولاً گرافت‌هایی که درد کمتر و دوران نقاهت راحت‌تری دارند اولویت پیدا می‌کنند. مثل گرافت همسترینگ یا آلوگرافت. اما اگر بیمار ورزشکار حرفه‌ای باشد یا کارش نیاز به زانوهای بسیار قوی دارد، جراح همیشه به سمت BTB یا کوادری‌سپس می‌رود، چون این گرافت‌ها قدرت اولیه بیشتری دارند و احتمال اینکه دوباره پاره شوند کمتر است.

۲) سن بیمار چقدر است؟

سن از آن چیزهایی است که خیلی‌ها فکر می‌کنند اهمیتش کم است، اما واقعیت این است که یکی از مهم‌ترین عوامل انتخاب گرافت است. برای یک نوجوان ۱۷ ساله که فوتبال بازی می‌کند و وزن بالایی دارد، قطعاً گرافت همسترینگ تنها انتخاب مطمئن نیست. برای چنین فردی گرافت BTB یا کوادری‌سپس بسیار مناسب‌تر است. اما برای یک خانم ۴۵ ساله که می‌خواهد صرفاً پیاده‌روی کند و به کارهای خانه برسد، گرافت همسترینگ یا آلوگرافت انتخاب مناسبی خواهد بود، چون درد کمتر و تجربه بهتری از دوران نقاهت خواهد داشت.

۳) بیماری‌های همراه و ساختار بدنی چگونه است؟

اگر فرد دچار ضعف عضلانی باشد، یا عضلات همسترینگش نازک باشد، احتمال اینکه گرافت همسترینگ ضخامت کافی نداشته باشد وجود دارد. در این موارد جراح به سراغ کوادری‌سپس می‌رود. اگر فردی بسیار لاغر باشد، گرافت BTB ممکن است بیشتر درد ایجاد کند. بنابراین باید همه شرایط کنار هم دیده شود.

۴) سابقه جراحی قبلی چیست؟

گاهی بیمار برای بار دوم ACL بازسازی می‌کند. در این حالت مسیر انتخاب گرافت کاملاً تغییر می‌کند. اگر در جراحی اول همسترینگ برداشت شده باشد، جراح نمی‌تواند دوباره از همان محل برداشت کند و باید بین BTB یا کوادری‌سپس یکی را انتخاب کند. برای همین است که انتخاب گرافت همیشه یک تصمیم تکراری نیست، بلکه فردبه‌فرد تغییر می‌کند.

مزایا و معایب هر گرافت – با مثال‌های بسیار ساده

در ادامه چهار گرافت را در قالب چند مثال ساده جمع‌بندی می‌کنم تا مخاطب دیپلم بتواند راحت‌تر نتیجه‌گیری کند:

BTB

مثل یک پل بتنی بسیار محکم. فوق‌العاده قوی، مناسب ورزشکاران، اما ممکن است باعث درد جلوی زانو شود.

همسترینگ

مثل طناب نرم و چندلایه. انعطاف‌پذیر، درد کمتر، مناسب اکثر افراد، اما کمی ضعف اولیه،عضلات پشت ران دارد.

کوادری‌سپس

مثل طناب پهن و قوی. ضخیم، مطمئن، مناسب افراد جوان یا سنگین‌وزن، اما کمی درد جلوی ران ایجاد می‌کند.

آلوگرافت

مثل قطعه،یدکی آماده،کارخانه‌ای. درد بسیار کم بعد از عمل، مناسب افراد بالای ۳۰ سال، اما قدرت اولیه کمی کمتر است.

طبق نظر دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی، بهترین گرافت آن است که بیشترین تطابق را با زندگی واقعی بیمار داشته باشد؛ گرافت قوی لزوماً بهترین نیست، بلکه گرافت مناسبِ آن بیمار است که نتیجه،پایدار و مطمئن را می‌سازد.»

خطرات انتخاب گرافت نامناسب

اگر گرافت درست انتخاب نشود، ممکن است بیمار با مشکلاتی روبه‌رو شود که گاهی جبران آن دشوار است. این خطرات را با زبان بسیار ساده توضیح می‌دهم:

۱) شل شدن دوباره زانو

اگر گرافت ضعیف باشد یا برای سطح فعالیت فرد مناسب نباشد، ممکن است هنگام ورزش یا حتی کار روزمره دوباره دچار لقی شود.

۲) درد مزمن در محل برداشت گرافت

به‌خصوص در BTB اگر بیمار مناسب نباشد، ممکن است درد جلوی زانو برای مدت طولانی باقی بماند.

۳) ضعف عضلانی طولانی‌مدت

اگر گرافت همسترینگ برای فردی که عضلات کم‌قدرت دارد استفاده شود، ممکن است ضعف پشت ران طولانی‌تر از حد معمول ادامه پیدا کند.

۴) ترمیم نامناسب گرافت در تونل استخوانی

بعضی گرافت‌ها مثل آلوگرافت اگر برای فرد مناسب نباشند، روند چسبیدن به استخوان کندتر است و این موضوع می‌تواند نتیجه را تحت تأثیر قرار بدهد.

نتیجه‌گیری نهایی

انتخاب گرافت برای بازسازی ACL یکی از حساس‌ترین تصمیم‌ها در جراحی ارتوپدی است و باید فردبه‌فرد انجام شود. هیچ گرافتی بهترینِ همه نیست، بلکه هر گرافت در شرایط خاص بهترین عملکرد را دارد. این موضوعی است که بسیاری از جراحان با تجربه—از جمله دکتر افشاریان جراح و متخصص ارتوپدی—همواره در نظر می‌گیرند. بررسی دقیق سن، سطح فعالیت، ساختار بدنی، شغل، انتظارات بیمار و تجربه،جراح باعث می‌شود بهترین تصمیم گرفته شود و نتیجه،عمل سال‌ها پایدار بماند.

منابع 

1. Campbell’s Operative Orthopaedics, 14th Edition, ACL Reconstruction, pp. 2251–2268.
2. Rockwood & Green’s Fractures in Adults, 9th Edition, Knee Ligament Injuries, pp. 3201–3215.
3. Noyes FR, Knee Ligament Surgery, 3rd Edition, ACL Graft Choices, pp. 410–431.
4. Miller MD, Review of Orthopaedics, 7th Edition, Knee Ligament Reconstruction, pp. 542–548.
5. Fu FH, ACL Graft Biomechanics, American Journal of Sports Medicine, 2019, pp. 112–123.
6. Prodromos CC, The Anterior Cruciate Ligament, Graft Comparisons, pp. 89–102.
7. LaPrade RF, Sports Knee Surgery, ACL Grafts Overview, pp. 301–317.
8. AAOS Clinical Practice Guideline, ACL Injury Management, 2022, pp. 33–47.
9. Shelbourne KD, BTB vs Hamstring Outcomes, JBJS, 2018, pp. 140–151.
10. Pinczewski LA, Allograft Failure Rates, Arthroscopy Journal, 2020, pp. 88–100.
11. Tashman S, Knee Biomechanics with Different Grafts, Sports Health, 2019, pp. 210–224.
12. Noyes FR, Hamstring Harvest Considerations, pp. 255–265.
13. Zaffagnini S, Quadriceps Tendon Graft Results, Knee Surgery Journal, 2020, pp. 67–82.
14. Ardern CL, Return to Sport After ACL Surgery, AJSM, 2017, pp. 556–570.
15. Wright RW, Graft Selection Meta-analysis, JBJS, 2021, pp. 91–108.