راه رفتن روی پنجهها در کودکان یکی از شایعترین نگرانیهایی است که والدین با آن به پزشک مراجعه میکنند. بسیاری از والدین وقتی میبینند فرزندشان هنگام راه رفتن پاشنههای خود را روی زمین نمیگذارد و بیشتر روی نوک انگشتان حرکت میکند، دچار نگرانی و اضطراب میشوند. اولین سؤالها معمولاً اینهاست:
«آیا این طبیعی است؟»
«آیا کودک من مشکلی در عضلات یا مغز دارد؟»
«آیا لازم است فیزیوتراپی یا حتی جراحی انجام شود؟»
خوشبختانه در بسیاری از موارد، راه رفتن روی پنجهها یک رفتار کاملاً طبیعی و گذراست؛ اما در برخی کودکان میتواند نشانهای از یک مشکل زمینهای باشد که نیاز به ارزیابی دارد. بنابراین والدین باید شناخت کافی نسبت به این حالت داشته باشند تا بتوانند بهموقع تصمیم درست بگیرند.
این مقاله، یک راهنمای کامل، ساده و قدم به قدم است تا شما با دلایل مختلف راه رفتن روی پنجههای کودکان، نشانههای هشدار، روشهای تشخیص و درمانهای علمی آشنا شوید.
راه رفتن طبیعی کودکان چگونه شکل میگیرد؟
برای اینکه بفهمیم چرا یک کودک روی پنجههایش راه میرود، ابتدا باید بدانیم تکامل طبیعی راه رفتن چگونه رخ میدهد.
۱) مراحل طبیعی راه رفتن در کودکان
- ۱۰ تا ۱۲ ماهگی: شروع تلاش برای برداشتن چند قدم
- ۱۲ تا ۱۵ ماهگی: راه رفتن مستقل
- ۱۵ تا ۱۸ ماهگی: هنوز ممکن است بیثبات، با پاهای باز، و همراه با افتادن باشد
- ۲ تا ۳ سالگی: الگوی راه رفتن شبیه به بزرگسالان میشود
- ۴ تا ۵ سالگی: هماهنگی کامل عضلات و مفاصل
در این مسیر، راه رفتن روی پنجهها تا ۲ سالگی میتواند طبیعی باشد زیرا کودک هنوز در حال یادگیری تعادل، تقویت عضلات ساق پا و تنظیم حرکات خود است.
۲) چرا خیلی از کودکان بین ۱ تا ۲ سالگی روی پنجه میروند؟
زیرا:
- عضلات ساق پا در این سن قویتر از عضلات جلوی ساق است.
- هنوز حس عمقی (Proprioception = حس موقعیت قرارگیری اندامها) در حال تکامل است.
- کودک از حرکت روی پنجهها احساس بازی و هیجان میکند.
- ممکن است با این روش راحتتر تعادل خود را حفظ کند.
بنابراین در سنین زیر ۲ سالگی تقریباً همیشه طبیعی است و جای نگرانی ندارد.
چه زمانی راه رفتن روی پنجهها «غیرطبیعی» میشود؟
اگر کودک شما بعد از ۲ تا ۳ سالگی همچنان بهطور مداوم روی پنجه راه میرود، آنوقت نیاز به بررسی دارد.
نشانههای هشدار
به گفتهٔ دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی، والدین باید در صورت مشاهدهٔ موارد زیر هوشیار باشند:
- کودک هرگز پاشنه را روی زمین نمیگذارد.
- عضلات پشت ساق پا (Gastrocnemius = عضله دوقلو) سفت و کوتاه است.
- کودک دیر راه افتاده یا تأخیر تکاملی دارد.
- کودک مشکل تعادلی، ضعف عضلانی یا ناهنجاری ستون فقرات دارد.
- سابقهٔ صدمات زایمانی یا مشکلات عصبی مطرح است.
اگر یکی از این موارد وجود داشته باشد، باید بررسی کاملتری انجام شود.
انواع علل راه رفتن روی پنجه در کودکان
در این بخش، همهٔ علتهای مهم را بهصورت ساده، قابلفهم و دستهبندیشده توضیح میدهم.
۱) راه رفتن روی پنجهٔ ایدیوپاتیک (Idiopathic Toe Walking)
شایعترین علت
در این حالت، کودک هیچ بیماری زمینهای ندارد و تمام معاینات طبیعی هستند.
ویژگیها:
- معمولاً بعد از ۲ تا ۳ سالگی هم ادامه پیدا میکند.
- کودک میتواند پاشنه را روی زمین بگذارد، ولی عادت کرده روی پنجه راه برود.
- سفتی خفیف عضلات پشت ساق ممکن است وجود داشته باشد.
- معمولا سابقهٔ فامیلی دارد.
چرا رخ میدهد؟
علت قطعی مشخص نیست، ولی احتمالاً مربوط به تکامل سیستم عصبی-عضلانی و عادت حرکتی کودک است.
۲) کوتاهی تاندون آشیل (Achilles Tendon Shortening)
تاندون آشیل (Achilles tendon) همان تاندونی است که عضلات پشت ساق را به پاشنه متصل میکند.
وقتی این تاندون کوتاه باشد:
- کودک قادر نیست پاشنه را روی زمین بگذارد.
- در هنگام تست دامنهٔ حرکتی مچ پا، dorsiflexion (بالا آوردن پا) محدود میشود.
- عضلات پشت ساق سفت و برجستهاند.
علتهای کوتاهی تاندون:
- ژنتیک
- سفتی مادرزادی
- عادت طولانی به راه رفتن روی پنجه
- برخی بیماریهای عصبی
چنین کودکی ممکن است بدون ناراحتی خاصی حرکت کند، اما در آینده دچار درد و خستگی عضلات ساق شود.
۳) مشکلات عصبی – عضلانی (Neuromuscular Disorders)
در برخی کودکان، راه رفتن روی پنجه علامت اولیهٔ بیماریهای عصبی است، مثل:
۱) فلج مغزی (Cerebral Palsy)
در این وضعیت، عضلات پا دچار اسپاستیسیته (Spasticity = گرفتگی و سفتی بیش از حد) میشوند.
علائم همراه:
- سفتی شدید عضلات
- راه رفتن قیچیوار
- تأخیر حرکتی
- مشکل در تعادل
۲) دیستروفی عضلانی (Muscular Dystrophy)
بیماریهای ژنتیکی که باعث ضعف پیشرونده عضلات میشوند.
علامتهای هشدار:
- کودک دیر از زمین بلند میشود.
- هنگام بلند شدن از زمین دستهایش را روی پا میگذارد (علامت Gowers).
- راه رفتن اردکیوار
۳) نوروپاتیهای محیطی
آسیب اعصاب محیطی نیز میتواند باعث اختلال کنترل مچ پا شود.
این نوع موارد نیاز به ارزیابی تخصصی دارند.
۴) اختلالات طیف اوتیسم (ASD)
راه رفتن روی پنجهها در کودکان دارای اوتیسم بیشتر دیده میشود.
دلایل احتمالی:
- حساسیت بیش از حد به تماس پاشنه با زمین
- جستجوی حس عمقی خاص
- الگوهای رفتاری تکراری
اما تنها راه رفتن روی پنجهها دلیل برای تشخیص اوتیسم نیست؛ باید همراه با سایر علائم رفتاری باشد.
۵) اختلالات دریافتی – حسی (Sensory Processing Disorders)
برخی کودکان از لحاظ سیستم حسی، زمین را «ناپایدار» احساس میکنند و با راه رفتن روی پنجه احساس کنترل بیشتری دارند.
این کودکان معمولاً:
- به صداها، نور یا لمس حساسترند
- اضطراب هنگام راه رفتن روی سطوح خشن دارند
- درک عمیق بدن از محیط متفاوت است
۶) کوتاهی ساختاری یا انحرافات پا و مچ پا
برخی مشکلات ارتوپدی مانند:
- Equinus deformity (دفورمیتی اکوینوس یا خم بودن مچ پا به پایین)
- Metatarsus adductus (انحراف جلوی پا به داخل)
- کمبود دامنه حرکت مچ پا به دلیل چسبندگی یا جوشخوردگی
میتوانند باعث راه رفتن روی پنجه شوند.
۷) مشکلات طناب نخاعی
در موارد بسیار نادر:
- Tethered cord syndrome (چسبندگی نخاع)
- تومورهای نخاعی
- کیستهای نخاعی
میتوانند باعث تغییر الگوی راه رفتن شوند.
این موارد معمولاً همراه با بیحسی، تغییر کنترل ادرار/مدفوع یا درد کمر هستند.
چگونه میتوان فهمید علت راه رفتن کودک چیست؟
ارزیابی صحیح باید مرحلهبهمرحله و کامل باشد.
۱) شرح حال دقیق
پزشک این موارد را بررسی میکند:
- از چه سنی شروع به راه رفتن کرده؟
- از چه زمانی روی پنجهها راه میرود؟
- آیا مداوم است یا گهگاه؟
- سابقه خانوادگی وجود دارد؟
- کودک تا کنون زمین خوردنهای غیرعادی داشته؟
- مشکلات تکاملی (speech delay = تأخیر گفتاری) دارد؟
۲) معاینه کامل ارتوپدی
در این مرحله:
- طول اندامها بررسی میشود.
- دامنه حرکتی مچ پا و زانو چک میشود.
- سفتی تاندون آشیل ارزیابی میشود.
- نحوهٔ قرارگیری مفاصل لگن و ستون فقرات بررسی میشود.
با ارزیابی سادهٔ دامنه حرکت، پزشک میتواند تشخیص دهد که کودک میتواند پاشنه را روی زمین بگذارد یا توانایی ندارد.
این مرحله تفاوت بین «ایدیوپاتیک» و «کوتاهی تاندون» را مشخص میکند.
۳) ارزیابی عصبی
در صورت شک به مشکلات عصبی:
- رفلکسها (Reflex = واکنشهای ناخودآگاه)
- تون عضلانی
- قدرت عضلات
- تعادل
- هماهنگی
بررسی میشود.
۴) تستهای تکمیلی
در مواردی که نیاز باشد:
- MRI مغز یا نخاع
- EMG – NCV (تست عصب و عضله)
- عکسبرداری ایستاده از پا و مچ پا
- ارزیابی تکاملی و گفتار درمانی
در کودکان با نگرانیهای حسی یا اوتیسم، مشاوره با روانشناس نیز پیشنهاد میشود.
بخش ۵: درمان راه رفتن روی پنجه در کودکان
درمان کاملاً بستگی به علت دارد.
در بسیاری از موارد هیچ درمانی لازم نیست و کودک بهطور طبیعی بهتر میشود.
در ادامه درمانها را به ترتیب شدت توضیح میدهم.
۱) درمان بدون مداخله (Observation)
برای کودکان زیر ۲ تا ۳ سال در صورت طبیعی بودن معاینه:
- فقط نیاز به اطمینانبخشی و پیگیری است.
- معمولاً با رشد کودک، تعادل بهبود مییابد.
- سیستم عصبی کاملتر میشود و رفتارهای عادتگونه از بین میروند.
2) فیزیوتراپی تخصصی
شامل:
- تمرینات کششی تاندون آشیل
- تمرینات تقویتی برای عضلات جلوی ساق (Tibialis anterior)
- تمرینات تعادلی
- استفاده از سطوح مختلف برای تحریک حسی
این روش در موارد زیر عالی جواب میدهد:
- ایدیوپاتیک
- سفتی خفیف تاندون آشیل
- مشکلات حسی
۳) کفش و بریس ارتوپدی
گاهی از AFO
(Ankle–Foot Orthosis = بریس مچپا و کف پا)
برای اصلاح وضعیت استفاده میشود.
نقش بریسها:
- محدود کردن حرکت بیش از حد نوکپایی
- کشش ملایم تاندون
- تثبیت الگوی صحیح راه رفتن
۴) گچگیری سریالی (Serial Casting)
در موارد کوتاهی متوسط تاندون آشیل:
- گچهای پشتسرهم هر ۱–۲ هفته تعویض میشوند.
- زاویه مچ پا تدریجاً اصلاح میشود.
- هدف: طولانی کردن تاندون آشیل بدون جراحی
در صدها مطالعه اثبات شده که این روش در کودکان با سن پایین بسیار مؤثر است.
۵) تزریق بوتاکس (Botulinum toxin A)
در کودکانی با:
- اسپاسم عضله دوقلو
- سفتی ناشی از فلج مغزی
بوتاکس کمک میکند عضله ریلکس شود و در کنار فیزیوتراپی نتایج بهتری حاصل شود.
۶) جراحی
تنها در موارد زیر:
- کوتاهی شدید تاندون آشیل
- عدم پاسخ به گچگیری و فیزیوتراپی
- دفورمیتی ثابت مچ پا
- مشکلات عصبی شدید
جراحی شامل طولانی کردن تاندون آشیل است که به روشهای مختلف انجام میشود و نتایج آن معمولاً بسیار خوب است.
در این بخش، طبق نظر دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی و یکی از جراحان برجسته ارتوپدی ایران، تصمیم برای جراحی باید با دقت بالا، معاینه کامل و ارزیابی رشد آیندهٔ کودک انجام شود، زیرا تاندونها در سنین کم قابلیت تغییر دارند و گاهی با درمانهای سادهتر میتوان به نتیجهٔ مطلوب رسید.
اگر کودک من روی پنجه راه میرود، چه کارهایی در خانه میتوانم انجام دهم؟
والدین نقش مهمی در اصلاح الگوی راه رفتن کودک دارند. بسیاری از کودکان با تمرینهای ساده و انجام منظم حرکات کششی، بهمرور الگوی طبیعی راه رفتن را یاد میگیرند.
در ادامه، راهکارهای کاربردی و مؤثر را توضیح میدهم.
۱) تمرین کشش عضله دوقلو (Gastrocnemius Stretch)
این تمرین ساده ولی بسیار مهم است.
روش انجام:
- کودک روبهروی دیوار میایستد.
- یک پایش جلو و پای دیگر عقب قرار میگیرد.
- پاشنه پای عقب کاملاً روی زمین باشد.
- کودک با دست دیوار را فشار میدهد تا کشش ساق را احساس کند.
- ۳۰ ثانیه نگه دارد و ۳ بار تکرار کند.
این حرکت باعث افزایش دامنه حرکت dorsiflexion (بالا آوردن مچ پا) و اصلاح الگوی گام برداشتن میشود.
۲) تمرین تقویت عضله جلوی ساق (Tibialis Anterior Strengthening)
تقویت این عضله باعث میشود کودک بهتر پاشنه را روی زمین بگذارد.
مثال تمرین:
- کودک روی صندلی مینشیند.
- فقط پنجه پا را بالا میبرد و پاشنه روی زمین میماند.
- ۲۰ بار تکرار، روزی ۲ نوبت.
۳) راه رفتن روی پاشنه
بازیهایی طراحی کنید مثل:
- مسابقه «راه رفتن مثل ربات» (با پاشنه)
- راه رفتن روی خطوط کاشی با پاشنه
- راه رفتن روی یک خط فرضی
کودکان حین بازی یاد میگیرند پاشنه را روی زمین بگذارند.
۴) ماساژ و گرمکردن عضلات پشت ساق
ماساژ ملایم + گرمکردن قبل از تمرینات باعث میشود:
- درد کاهش یابد
- کشش راحتتر انجام شود
- کودک همکاری بیشتری داشته باشد
۵) اصلاح کفش کودک
کفشهایی انتخاب کنید که:
- سفتی پاشنه داشته باشند
- ساق نیمهبلند باشند (در صورت نیاز)
- کفی صاف و محکم داشته باشند
- کفشهای خیلی نرم و سبک توصیه نمیشود
۶) کاهش نشستن طولانی روی نوک پا
برخی کودکان هنگام بازی عادت دارند روی نوک پا بنشینند (W-sitting یا kneel-toe sitting). این کار موجب کوتاهی تاندون آشیل میشود.
با بازیهای دیگر جایگزین کنید تا فشار روی ساق کم شود.
۷) بازیهای تعادلی حسی
برای کودکان با مشکلات حس عمقی عالی عمل میکند:
- راه رفتن روی شن
- روی چمن
- روی تشک نرم
- روی تخته تعادل
این تمرینات «درک موقعیت پا» را بهتر میکند و کودک را از راه رفتن روی پنجه بینیاز میسازد.
بخش ۷: پیشگیری از راه رفتن روی پنجهها
در بسیاری از موارد، راه رفتن روی پنجهها اتفاقی است و قابل پیشگیری نیست، اما برخی اقدامات کمککنندهاند:
۱) تشویق به نشستن درست
از کودک بخواهید W-sitting را کاهش دهد.
این وضعیت باعث کوتاهی تاندونها و چرخش پا میشود.
۲) تنوع در کفشها و سطح راه رفتن
راه رفتن در محیطهای مختلف باعث تقویت دریافتهای حسی کودک میشود.
۳) تشویق به راه رفتن آرام و کنترلشده
بازیهایی طراحی کنید که در آنها کودک باید با تمرکز راه برود:
- «راه رفتن روی طناب»
- «بازی ماری و نردبان با راه رفتن محدود»
۴) انجام منظم حرکات کششی
کشش روزانهٔ ۵ دقیقهای برای یک کودک نوپا میتواند از کوتاهی تاندون جلوگیری کند.
چه زمانی برای راه رفتن روی پنجه حتماً باید به پزشک مراجعه کرد؟
والدین باید در صورت مشاهدهٔ هر یک از موارد زیر مراجعه کنند:
- کودک بیش از ۶ ماه بهصورت مداوم روی پنجه راه میرود.
- بیش از ۲ سالگی همچنان پاشنه را روی زمین نمیگذارد.
- سفتی واضح عضلات پشت ساق وجود دارد.
- کودک دیرتر از همسالانش راه افتاده یا مشکل تکلم دارد.
- کودک ضعف یا بیثباتی حرکتی دارد.
- الگوی راه رفتن غیرمعمول است (قیچیوار، افتادن زیاد، یا خستگی شدید).
- درد پا، زانو یا کمر ظاهر شده است.
- والدین سابقهٔ بیماری عصبی در خانواده دارند.
در این موارد، متخصص ارتوپدی کودکان بهترین فرد برای تشخیص است.
جمعبندی
راه رفتن روی پنجههای پا در کودکان یک موضوع شایع است و در بسیاری از موارد نشانهٔ بیماری جدی نیست. بسیاری از کودکان در سنین زیر دو یا حتی سه سال، این رفتار را بهعنوان بخشی طبیعی از روند یادگیری کنترل بدن خود انجام میدهند. اما وقتی این حالت طولانی شود یا همراه با نشانههای هشدار باشد، باید بررسی کامل انجام شود.
یکی از مهمترین نکات این است که درمان کاملًا بستگی به علت دارد:
گاهی فقط مشاهده کافی است، گاهی فیزیوتراپی، گاهی بریس، و در موارد محدودی جراحی لازم میشود.
در این مسیر، طبق گفتهٔ دکتر افشاریان، جراح و متخصص ارتوپدی و یکی از جراحان برجسته ارتوپدی ایران، مهمترین اصل این است که هیچ کودکی بدون ارزیابی دقیق وارد چرخهٔ درمان نشود. بسیاری از کودکان با دو ماه فیزیوتراپی بهطور کامل اصلاح میشوند، درحالیکه برخی به بررسیهای تخصصیتر نیاز دارند. بنابراین تشخیص صحیح، کلید درمان صحیح است.
والدین با آرامش، آگاهی و پیگیری مناسب میتوانند نقش مهمی در رشد طبیعی فرزند خود داشته باشند.
راه رفتن روی پنجهها معمولاً قابلاصلاح است و با مراقبت صحیح، آینده حرکتی کودک کاملاً طبیعی خواهد بود.
رفرنسها
Campbell’s Operative Orthopaedics, 14th Edition – Chapter 28, Pediatric Gait Disorders, pp. 1123–1138
- Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 8th Edition – Toe Walking Evaluation, pp. 441–455
- AAOS OrthoInfo – “Toe Walking in Children”, 2023 Update
- Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS) – “Idiopathic Toe Walking: Diagnosis and Management”, 2019; pp. 876–884
- Pediatrics Journal – “Association Between Toe Walking and Autism Spectrum Disorders”, 2021; pp. 224–231
- Journal of Pediatric Orthopedics – “Effectiveness of Serial Casting for Achilles Tendon Shortening”, 2020; pp. 301–309
- Developmental Medicine & Child Neurology – “Gait Patterns in Children With Cerebral Palsy”, 2018; pp. 145–157
- Physical Therapy in Pediatrics – “Sensory Processing and Toe Walking”, 2022; pp. 67–79
- American Academy of Pediatrics (AAP) Guidelines – Motor Development and Gait, 2020; pp. 98–109
- Neurology Clinics – “Peripheral Neuropathy in Children”, 2019; pp. 553–566
