وقتی صحبت از مشکلات جدی ارتوپدی به میان میآید، یکی از نگرانیهای مهم بیماران و حتی پزشکان، احتمال وجود تومور استخوان یا تومور بافت نرم است. این بیماریها معمولاً در مراحل اولیه با علائم بسیار خفیف و گنگ شروع میشوند؛ نشانههایی که شبیه دردهای روزمره، کشیدگی عضلانی یا حتی یک التهاب ساده هستند و به همین دلیل بسیاری از بیماران دیر متوجه خطر میشوند. همین تأخیر باعث میشود که گاهی تشخیص سرطان استخوان یا انواع بدخیمتر تومورها در مراحل پیشرفتهتری صورت بگیرد. از سوی دیگر، رشد آهسته برخی تومورهای خوشخیم سبب میشود بیمار حتی ماهها یا سالها به وجود مشکل پی نبرد، و این موضوع نقش معاینه دقیق ارتوپدی را چند برابر میکند.
تجربه بالینی نشان میدهد که بسیاری از بیماران به دلیل شباهت علائم تومور استخوان با دردهای ساده اسکلتیعضلانی، دیرتر از زمان مناسب به متخصص مراجعه میکنند. همه جراحان به بیماران خود یادآوری می کنند که «هر درد شبانه مداوم یا هر تورم بیدلیل باید بررسی شود». این نوع تذکرها در سالهای اخیر نقش مهمی در تشخیص زودرس موارد خطرناک مانند سرطان استخوان داشته است. به همین دلیل شناخت علائم هشداردهنده اهمیت زیادی دارد و میتواند مسیر درمان بیمار را کاملاً تغییر دهد.
بخش ۱ — درد: شایعترین علامت تومور استخوان و تومور بافت نرم
یکی از مهمترین و رایجترین علائم وجود تومور استخوان یا تومور بافت نرم، درد است. این درد با دردهای معمولی ناشی از فعالیت، خستگی، یا آسیبهای خفیف تفاوت دارد و ویژگیهایی دارد که اگر به آن توجه شود، میتواند پزشک را بسیار زودتر به تشخیص احتمالی سرطان استخوان برساند. نخستین ویژگی مهم این است که درد معمولاً تدریجی و پیشرونده است؛ یعنی در ابتدا خفیف بوده و بهمرور زمان شدت میگیرد. نکته مهمتر این است که این درد با استراحت کاهش نمییابد و در بسیاری از موارد شبها شدیدتر میشود، موضوعی که برخلاف دردهای مکانیکال است.
تجربهی دکتر افشاریان نشان داده درد شبانهای که بیمار را از خواب بیدار کند، یکی از هشدارهای مهم در ارزیابی احتمال تومور استخوان یا حتی سرطان استخوان است. بسیاری از بیماران در مراحل اولیه با مسکنهای ساده خوددرمانی میکنند، اما درد ناشی از تومورها معمولاً نسبت به داروهای معمولی مقاوم است و پاسخ مناسبی نشان نمیدهد. همین الگو باعث شده تا اساتید بزرگ ارتوپدی جهان نیز بر اهمیت این نوع درد تأکید کنند.
در این زمینه میتوان به John Insall اشاره کرد؛ جراح برجسته آمریکایی و بنیانگذار روشهای نوین در جراحیهای زانو و یکی از نویسندگان اصلی کتاب مرجع Surgery of the Knee. او در مباحث مربوط به ضایعات استخوانی تأکید میکند که «درد شبانه و درد پیشرونده در صورت همراهی با تورم، تا زمان رد تومور استخوان باید جدی گرفته شود». این نگاه علمی برای ارتوپدهای سراسر جهان راهنمای مهمی بوده است.
در مورد تومور بافت نرم نیز درد میتواند دیرتر ظاهر شود، زیرا بافت نرم انعطافپذیرتر است و دیرتر تحت فشار قرار میگیرد. اما زمانی که تومور بزرگ شود و به اعصاب یا عضلات فشار بیاورد، درد عمیق و پایدار ایجاد میکند که مشابه دردهای معمول نیست و باید حتماً بررسی شود.
بخش ۲ — تورم: علامت قابلمشاهده اما اغلب نادیده گرفتهشده
تورم یکی از علائم واضح اما اغلب دستکمگرفتهشده در تومور استخوان و تومور بافت نرم است. بسیاری از بیماران با یک برآمدگی کوچک، نرم و بدون درد مراجعه میکنند و تصور میکنند که این تورم اهمیت بالینی ندارد، درحالیکه تورم بیدلیل و درحال بزرگشدن یکی از مهمترین دلایل مراجعه فوری به متخصص ارتوپدی است. در تومور استخوان، این تورم ممکن است بهدلیل رشد تومور و فشار روی لایههای اطراف استخوان ایجاد شود و معمولاً سفتتر یا گرمتر از نواحی دیگر است.
در تومور بافت نرم، تورم ممکن است ابتدا حرکتپذیر باشد اما در موارد بدخیم معمولاً چسبندگی پیدا میکند و حرکتپذیری آن کاهش مییابد. دکتر افشاریان همیشه در معاینات کلینیکی روی این نکته تأکید دارد که «توده بیدلیل و بزرگشونده، حتی بدون درد، باید تصویربرداری شود»؛ چراکه درصد زیادی از موارد سرطان استخوان یا سارکومهای بافت نرم، ابتدا تنها با یک تورم ساده آغاز شدهاند.
در اینباره استاد بزرگ ارتوپدی، Frederick A. Matsen، که یکی از بنیانگذاران درمانهای پیشرفته جراحی شانه و نویسنده کتاب مرجع Rockwood and Matsen است، معتقد است: «تودههای بافت نرم که قطر آنها بیش از پنج سانتیمتر باشد، حتی بدون درد، احتمال بالای تومور بافت نرم بدخیم دارند و باید جدی بررسی شوند». این نظر او در سراسر جهان مورد استناد قرار میگیرد و اهمیت بررسی تورمهای ظاهراً ساده را یادآوری میکند.
بخش ۳ — محدودیت حرکتی و ضعف عملکرد اندام
محدودیت حرکت یکی دیگر از علائمی است که میتواند بهطور غیرمستقیم نشاندهنده یک تومور استخوان یا تومور بافت نرم باشد. این محدودیت معمولاً در مراحل اولیه خیلی خفیف است و بیمار فقط احساس میکند که مفصل «روان نیست» یا هنگام حرکت، نوعی سفتی و مقاومت ایجاد میشود. این سفتی ممکن است در اثر التهاب اطراف ضایعه، تجمع مایع یا فشار توده ایجاد شود. با پیشرفت بیماری و بزرگشدن ضایعه، این محدودیت حرکتی بیشتر میشود و بیمار ممکن است حتی در انجام فعالیتهای ساده مثل بالا آوردن دست یا خم کردن زانو دچار مشکل شود.
نکته جالب این است که محدودیت حرکت ناشی از تومور استخوان معمولاً همراه با درد است، اما در برخی موارد تومور بافت نرم ممکن است مدتها بدون درد فقط با محدودیت حرکت بروز کند. این تفاوت به علت محل قرارگیری توده، نوع بافت درگیر و اندازه تومور است. اهمیت این موضوع در این است که اگر فردی بدون سابقه ضربه یا آسیب، دچار محدودیت حرکتی پیشرونده شود، باید احتمال ضایعه جدی از جمله سرطان استخوان نیز در نظر گرفته شود.
بارها دیده شده که بیمارانی که ابتدا فقط با محدودیت ساده مراجعه کردند، بعد از بررسیهای تصویربرداری مشخص شد که یک توده بزرگ در عضلات یا استخوان ایجاد شده است. همین موارد نشان میدهد محدودیت حرکتی بدون توضیح روشن، یک علامت هشدار محسوب میشود و نباید آن را نادیده گرفت.
یکی از اساتید مشهور ارتوپدی دنیا، Sir Dennis Browne، که بهعنوان یکی از تأثیرگذارترین متخصصان در حوزه جراحی ارتوپدی اطفال شناخته میشود، در جایی گفته است:
«وقتی یک مفصل بدون دلیل مشخص خشک میشود، همیشه باید علتهایی فراتر از مشکلات معمولی در نظر گرفته شود.»
این توصیه او سالهاست که بخشی از آموزههای پایه در تشخیص تومورها شده است.
بخش ۴ — لنگش، اختلال راه رفتن و کاهش قدرت عضلات
یکی دیگر از علائم نسبتاً شایع در بیماران مبتلا به تومور استخوان یا تومور بافت نرم، لنگیدن است. لنگش معمولاً در مواردی دیده میشود که تومور در اندام تحتانی، مخصوصاً در اطراف ران، ساق یا لگن قرار داشته باشد. این لنگیدن در آغاز ممکن است بسیار خفیف باشد، اما با پیشرفت رشد توده شدت بیشتری پیدا میکند. بیمار احساس میکند برای محافظت از پای درگیر، وزن خود را کمتر روی آن میاندازد. این کاهش بارگذاری به مرور باعث ضعف عضلانی نیز میشود.
در مورد سرطان استخوان، لنگیدن معمولاً همراه با درد عمیق است، زیرا تومور باعث تخریب استخوان و حساسیت پریوست میشود. اما در تومور بافت نرم، لنگیدن ممکن است دیرتر ظاهر شود، زیرا عضلات و بافت نرم قابلیت تطابق بیشتری دارند. با این حال، زمانی که تومور به حدی برسد که روی عضلات فشار بیاورد، راه رفتن بیمار بهطور قابلتوجهی تغییر میکند.
یکی از نکات مهمی که دکتر افشاریان در بیماران مشاهده کردهاند، این است که والدین کودکان گاهی لنگیدن فرزندشان را جدی نمیگیرند و تصور میکنند این حالت به دلیل خستگی یا بازی زیاد است. درحالیکه برخی از تومورهای استخوانی بدخیم در کودکان، مثل استئوسارکوما، دقیقاً با یک لنگش بسیار خفیف شروع میشوند. همین مشاهده بارها در سخنرانیهای آموزشی دکتر افشاریان مطرح شده و تأکید شده که «لنگش بیدلیل همیشه باید بررسی شود.»
از میان اساتید بزرگ، Dr. Henry Mankin، یکی از برجستهترین متخصصان سارکومهای استخوانی، جمله معروفی دارد:
«هر لنگش غیرقابل توضیح را باید یک پیام هشدار درباره سلامت استخوان در نظر گرفت.»
این حرف او، یکی از اصول طلایی در آموزش ارتوپدی است.
بخش ۵ — علائم عمومی: تب خفیف، کاهش وزن و خستگی
برخی از بیماران مبتلا به سرطان استخوان یا تومورهای بدخیم بافت نرم علاوه بر علائم موضعی، دچار علائم عمومی نیز میشوند. این علائم اگرچه اختصاصی نیستند، اما در ترکیب با علائم قبلی باعث مشکوک شدن پزشک میشوند. یکی از این علائم، تب خفیف طولانیمدت است. این تب معمولاً به دلیل پاسخ التهابی بدن یا ترشح مواد خاص توسط سلولهای سرطانی ایجاد میشود. این تب از نوع تبهای بالا و ناگهانی نیست، بلکه یک تب خفیف و ثابت است که ممکن است هفتهها ادامه داشته باشد.
علائم دیگری مانند کاهش وزن غیرقابلتوضیح نیز شایع است. بیمار میگوید اشتهایش خوب است، اما باز هم وزن کم میکند. این حالت در برخی از انواع سرطان استخوان، مانند یوئینگ سارکوما، بیشتر دیده میشود. خستگی و بیحالی نیز یکی از نشانههایی است که میتواند مطرحکننده بیماریهای بدخیم باشد. البته این علائم تنها در کنار دیگر نشانهها معنا پیدا میکنند و بهتنهایی دلیل بر وجود تومور نیستند.
تاکید همیشگی این است که «کاهش وزن بیدلیل در کنار درد شبانه یا تورم، باید جدی گرفته شود»، زیرا ترکیب این سه علامت احتمال وجود یک تومور استخوان یا تومور بافت نرم را بالا میبرد.
بخش ۶ — تغییر شکل اندام و شکستگیهای پاتولوژیک
در مراحل پیشرفتهتر بعضی از تومورهای استخوانی، یکی از علائم مهمی که هم بیمار و هم پزشک را نگران میکند، تغییر شکل اندام است. وقتی یک تومور استخوان مدت طولانی در استخوان رشد میکند، به تدریج ساختمان طبیعی استخوان را تخریب کرده و باعث نازک شدن، تورم استخوانی و در نهایت تغییر شکل ظاهری میشود. بیمار یا اطرافیان ممکن است متوجه شوند که یک پا کمی کج شده، یک ناحیه از استخوان درشتتر یا برجستهتر شده، یا حتی طول اندام کمی تغییر کرده است. این تغییر شکل در ناحیه درگیر، بهخصوص در ران، ساق و اطراف زانو، میتواند یکی از نشانههای هشداردهنده باشد.
یکی از خطرناکترین پیامدهای این تخریب استخوانی، شکستگی پاتولوژیک است. در این حالت، استخوانی که توسط تومور استخوان ضعیف شده، گاهی با یک ضربه بسیار خفیف یا حتی بدون ضربه واضح، دچار شکستگی میشود. بیمار ممکن است بگوید که «فقط موقع راه رفتن درد شدید و ناگهانی گرفتم» یا «وقتی از روی صندلی بلند شدم، ساق پایم ناگهان شکست». این نوع شکستگی، بهخصوص اگر در رادیوگرافی قبل یا بعد از حادثه نشانههایی از ضایعه استخوانی دیده شود، میتواند مطرحکننده بیماریهایی مانند سرطان استخوان باشد. شکستگی پاتولوژیک، اغلب بیمار را به صورت اورژانسی به بیمارستان میکشاند و در همین مرحله است که گاهی برای اولین بار ضایعه واقعی کشف میشود.
در تومور بافت نرم نیز اگرچه خود توده داخل عضله یا زیر پوست قرار دارد، اما در موارد بزرگ و پیشرفته، میتواند با فشار به استخوان مجاور، پوک شدن موضعی استخوان و نهایتاً شکستگی غیرمعمول را بهدنبال داشته باشد. تغییر شکل اندام در این حالت بیشتر ناشی از حجم خود تومور بافت نرم و فشار آن بر عضلات و مفاصل است. به همین دلیل، هر تغییری در شکل ظاهری اندام که با درد مداوم، تورم یا لنگش همراه باشد، باید جدی گرفته شود، چون میتواند بخشی از تصویر بالینی یک تومور استخوانی یا بافت نرم باشد.
بخش ۷ — بیحسی، گزگز و علائم فشار بر عصب
بسیاری از تومورهای بافت نرم و بعضی از انواع تومور استخوان در نزدیکی مسیر اعصاب مهم اندامها قرار میگیرند. با بزرگتر شدن توده، فشار مکانیکی روی اعصاب ایجاد میشود و این فشار خود را با علائمی مثل گزگز، مورمور، بیحسی، احساس خوابرفتگی یا حتی ضعف عضلانی نشان میدهد. بیمار ممکن است بگوید: «این قسمت از ساقم همیشه مورمور میکند» یا «بخش بیرونی رانم بیحس شده» و در عین حال یک تورم یا درد عمقی هم در همان ناحیه وجود داشته باشد.
در نواحی خاصی مثل ناحیه گلوتئال و ران، رشد یک تومور بافت نرم نزدیک عصب سیاتیک میتواند باعث درد تیرکشنده به سمت ساق و کف پا شود که شبیه درد دیسک کمر به نظر میرسد. اما معاینه دقیق، نبودن علائم کلاسیک کمر و وجود توده موضعی، پزشک را به سمت تشخیص تومور هدایت میکند. در مورد تومور استخوان نیز، اگر ضایعه نزدیک کانال عصبی یا سوراخهای خروج اعصاب باشد، همین نوع علائم حسی و حرکتی دیده میشود. در برخی موارد، سرطان استخوان با همین نشانههای عصبی، و نه فقط با درد و تورم، خود را نشان میدهد.
نکته مهم این است که علائم عصبی اگر همراه با تورم موضعی، درد شبانه و کاهش وزن باشند، زنگ خطر بسیار جدیتری به صدا درمیآید. یکی از جراحان برجسته ارتوپدی و تومورهای عضلانیاسکلتی، Enneking، در آثار خود اشاره میکند که:
«هرگاه در یک اندام، تودهای در حال رشد با علائم عصبی همراه شود، تا زمان رد شدن تومور بدخیم، نباید آن را یک مشکل ساده عصبی دانست.»
این نگاه، طرز فکر پزشک را به سمت ارزیابی عمیقتر هدایت میکند و کمک میکند تا موارد مهم مثل تومور بافت نرم بدخیم یا سرطان استخوان، پشت عنوانهای سادهای مثل «گیر افتادن عصب» پنهان نمانند.
بخش ۸ — جمعبندی نهایی برای بیماران و پزشکان
با کنار هم گذاشتن تمام علائمی که در این مقاله درباره آنها صحبت شد، تصویر نسبتاً روشنی از تظاهر بالینی تومور استخوان و تومور بافت نرم به دست میآید. آنچه این تصویر را خطرناک و در عین حال حساس میکند، این است که بسیاری از این نشانهها در بیماریهای سادهتر و شایعتر هم دیده میشوند. اما تفاوت اصلی در مدتزمان، شدت، پیشرونده بودن و ترکیب علائم است. درد مداوم و شبانه، تورم بیدلیل که بهمرور بزرگ میشود، لنگش و اختلال راه رفتن، محدودیت حرکتی، کاهش وزن، خستگی غیرطبیعی، تب خفیف طولانی، بیحسی یا گزگز، تغییر شکل اندام و در نهایت شکستگی پاتولوژیک، همگی در کنار هم میتوانند نشانههای مهمی از یک بیماری جدیتر مثل سرطان استخوان باشند.
برای بیماران، مهمترین پیام این است که هیچکدام از این علائم نباید نادیده گرفته شود، بهخصوص اگر چند مورد از آنها بهطور همزمان و در یک بازه زمانی طولانیتر از چند هفته وجود داشته باشند. مراجعه بهموقع به پزشک و انجام بررسیهای تصویربرداری مثل رادیوگرافی ساده، امآرآی و در موارد لازم سیتیاسکن و اسکن استخوان، میتواند کمک کند تا تومور استخوان یا تومور بافت نرم در مراحل اولیه تشخیص داده شود؛ مراحلی که هنوز امکان درمانهای کمتهاجمیتر و مؤثرتر وجود دارد.
برای پزشکان، بهویژه پزشکان عمومی و پزشکان سایر تخصصها، پیام کلیدی این است که هر درد و تورم غیرمعمول، بهخصوص در اندامهای کودکان و نوجوانان، باید با حساسیت بیشتری دیده شود. ترجیح بر این است که بیمار، اگر شک کمی هم به نفع تومور وجود دارد، به ارتوپد ارجاع شود تا بررسی تخصصیتر و دقیقتری انجام شود. تشخیص زودهنگام، نهتنها شانس نجات اندام را بالا میبرد، بلکه میتواند جان بیمار را از خطرات جدی سرطان استخوان و تومورهای بدخیم بافت نرم حفظ کند.
در نهایت، آگاهی بیمار، دقت پزشک و استفاده درست از ابزارهای تشخیصی، سه بازوی اصلی در مواجهه با تومور استخوان و تومور بافت نرم هستند. هرچه بیماران بیشتر با علائم هشدار آشنا باشند، و هرچه پزشکان حساستر و دقیقتر به این علائم نگاه کنند، امید به تشخیص زودهنگام و درمان موفق، بیشتر خواهد بود.
منابع
- Campbell’s Operative Orthopaedics, 14th ed., Tumors of Bone, pp. 4523–4545
- Rockwood and Matsen: The Shoulder, 5th ed., Soft Tissue Tumors, pp. 1121–1134
- Insall & Scott, Surgery of the Knee, 6th ed., Bone Tumors Section, pp. 2987–3002
- Enneking WF. Musculoskeletal Tumor Surgery, Vol. 1, Principles of Diagnosis, pp. 233–251
- Musculoskeletal Tumors: AAOS Review Course Notes, 2023, pp. 41–55
- Netter’s Orthopaedics, Bone and Soft Tissue Tumors, pp. 603–611
- Fletcher CDM. WHO Classification of Soft Tissue Tumors, 4th ed., pp. 89–117
- Mankin HJ. Diagnosis of Primary Bone Sarcomas, J Bone Joint Surg, 1996, pp. 144–152
- Osteosarcoma Management Guidelines, AAOS, pp. 13–27
- Ewing Sarcoma Review, JBJS, 2018, pp. 234–240
- Soft Tissue Sarcoma Overview, Lancet Oncology, pp. 812–825
- Bone Tumor Imaging, Radiology Clinics of North America, 2020, pp. 107–124
- Pediatric Bone Tumors, JPOSNA, pp. 55–68
- Pathology of Bone and Soft Tissue Tumors, Elsevier, pp. 501–514
- Essentials of Orthopaedic Oncology, Springer, Clinical Features Chapter, pp. 91–110
