راستای اندام تحتانی یکی از مهمترین فاکتورهای رشد و راهرفتـن طبیعی کودک است و از نخستین ماههای زندگی تا پایان نوجوانی دچار تغییرات قابلتوجهی میشود. این تغییرات برای والدین گاهی نگرانکننده است، اما برای پزشکانی مانند شما که سالها با زانو و اختلالات رشد کار کردهاید، کاملاً طبیعی، قابل پیشبینی و حتی قابل اندازهگیری هستند. درک این روند تکاملی باعث میشود هم ارزیابی دقیقتری از راستا اندام تحتانی انجام شود و هم از انجام درمانهای غیرضروری جلوگیری گردد. کلید اصلی این ارزیابی، شناخت الگوهای طبیعی راستای اندام تحتانی، تفاوت بین سنین مختلف و تشخیص بهموقع انحرافهای بیمارگونه است.
نوزاد هنگام تولد معمولاً دارای زانوی پرانتزی خفیف است. علت این حالت، وضعیت خمیده پاها در دوران داخلرحمی و فشارهای واردشده به استخوانهای نازک و در حال رشد ساق و ران است. در این مرحله محور مکانیکی هنوز به تعادل نرسیده و استخوانها در حال شکلگیری اولیه هستند. بسیاری از والدین تصور میکنند این پرانتزیبودن نشانهای از کمبود ویتامین D یا مشکلی در مفصل زانو است، در حالی که این حالت در ۹۹٪ موارد طبیعی بوده و بین ۱۲ تا ۱۸ ماهگی به تدریج کاهش مییابد. طی این مدت چرخش اندام تحتانی نیز تغییر میکند، بهطوری که استخوان درشتنی در ابتدا تمایل به چرخش داخلی دارد و این امر باعث میشود پای کودک هنگام راه رفتن کمی به سمت داخل قرار گیرد.
در حوالی سن ۲ تا ۳ سالگی، الگوی رشد دچار تغییر قابلتوجهی میشود و زانوی ضربدری فیزیولوژیک جایگزین وضعیت پرانتزی قبلی میگردد. این تغییر بخشی از روند طبیعی تکامل اسکلتی است و بهدلیل تغییرات دینامیک رشد در استخوان ران و درشتنی رخ میدهد. محور مکانیکی در این سنین به شکل قابل توجهی به سمت داخل متمایل میشود و کودک هنگام ایستادن زانوها را نزدیکتر از مچ پا قرار میدهد. این حالت غالباً نگرانی والدین را بیشتر میکند، اما پزشک با آگاهی از اینکه این مرحله طبیعی و گذرا است، میتواند روند تکامل را بهدرستی پایش کند. این مرحله معمولاً تا حدود ۶ تا ۷ سالگی ادامه دارد و سپس دوباره به سمت راستای خنثی بازمیگردد.
در سنین مدرسه، استخوانها طولانیتر میشوند و رشد صفحههای رشد در دو سر استخوانها نقش تعیینکنندهتری پیدا میکند. در همین دوره است که تفاوتهای فردی در تکامل اسکلتی نمایان شده و وضعیت نهایی راستای اندام تحتانی مشخص میشود. محور مکانیکی باید در حدود مرکز زانو عبور کند و هرگونه انحراف پایدار از این مسیر میتواند نشانهای از اختلال ساختاری باشد. کودکی که پس از ۷ سالگی همچنان زانوی ضربدری شدید دارد یا کودک بالای ۲ سال که زانوی پرانتزی غیرطبیعی و پیشرونده نشان دهد، نیازمند بررسی دقیقتر است. در این ارزیابی علاوه بر معاینه بالینی، اندازهگیری زاویه استخوان رانواستخوان ساقل و بررسی چرخش اندام تحتانی نیز اهمیت زیادی دارد.
مکانیسم تغییرات راستای اندام تحتانی و اهمیت محور مکانیکی**
در سالهای ابتدایی زندگی، سرعت رشد استخوانها بسیار بیشتر از عضلات و رباطهاست. به همین دلیل راستا اندام تحتانی دائماً در حال تغییر است و همین تغییرات باعث بهوجود آمدن چرخه طبیعی زانوی پرانتزی، سپس زانوی ضربدری و در نهایت راستای خنثی میشود. یکی از عناصر کلیدی که در تمام این مراحل باید مدنظر قرار گیرد، محور مکانیکی است؛ خطی که از مرکز سر استخوان ران تا مرکز مفصل مچ پا امتداد مییابد. در یک اندام سالم، این خط باید از مرکز مفصل زانو عبور کند و هرگونه انحراف آن در طولانیمدت میتواند باعث بروز درد، خستگی زودرس، آرتروز زودرس یا اختلال در نحوه راهرفتن شود.
در نوزادان، به دلیل شکلگیری نیمهکروی سر استخوان ران و زاویه بالای آنته ورژن، رانها معمولاً در حالت چرخش داخلی قرار دارند. این ویژگی، همراه با چرخش داخلی استخوان درشتنی، باعث میشود کودک در سالهای ابتدایی مسیر راهرفتش به شکل «پنجهبهداخل» باشد. این وضعیت بخشی از چرخش اندام تحتانی طبیعی است و در اکثر کودکان بدون نیاز به مداخله اصلاح میشود. با رشد بیشتر، نسخه معمولی چرخش در استخوان ران کاهش یافته و درشتنی نیز به سمت چرخش بیرونی حرکت میکند که این تحول مسیر قدمبرداری کودک را طبیعیتر میکند.
بین ۲ تا ۶ سالگی، یکی از برجستهترین تغییرات تکاملی در اندام تحتانی رخ میدهد: جابهجایی حالت پرانتزی به سمت زانوی ضربدری. این الگو در تمامی جمعیتها گزارش شده و کاملاً فیزیولوژیک است. علت این تحول، تفاوت سرعت رشد در اپیفیزهای داخلی و خارجی استخوان ران و درشتنی است. در این دوره محور مکانیکی بهطور طبیعی کمی به سمت داخل انحراف پیدا میکند. والدین معمولاً نگران میشوند که این زاویه منجر به آسیب زانو در آینده شود، اما پزشک با دانستن حدود نرمال سنی میتواند کودک را آسودهخاطر کند و از درمانهای غیرلازم مانند بریسهای غیرعلمی جلوگیری نماید.
بعد از ۶ یا ۷ سالگی، وضعیت اندام تحتانی به سمت تعادل نهایی حرکت میکند. در این دوره، تکامل اسکلتی تعیین میکند که راستا پایدار فرد در دوران نوجوانی و بزرگسالی چگونه خواهد بود. محور مکانیکی باید از مرکز زانو بگذرد و اگر انحراف آن پایدار باشد، ممکن است نشاندهنده شرایط پاتولوژیک باشد. کودکی که پس از این سن همچنان زانوی ضربدری شدید دارد، ممکن است دچار افزایش رشد در صفحه خارجی استخوان ران یا کاهش رشد در صفحه داخلی درشتنی باشد. برعکس، در کودکی که زانوی پرانتزی پایدار و پیشرونده دارد، احتمال بیماریهایی مانند Blount یا مشکلات متابولیک مطرح میشود. شناخت این الگوها نقش کلیدی در تصمیمگیری درمانی دارد.
در نوجوانان، با نزدیک شدن به پایان رشد، ساختار استخوانها سختتر و شکلگیری آنها تثبیت میشود. در این مرحله محور مکانیکی اهمیت دوچندان پیدا میکند، زیرا هرگونه انحراف پایدار ممکن است نیازمند مداخله جراحی برای پیشگیری از مشکلات آینده باشد. زانوهایی که در این سنین از محور مکانیکی خارج هستند، اگر رها شوند، در سالهای بعد تحت فشار نامتقارن دچار آرتروز زودهنگام میشوند. به همین دلیل، ارزیابی دقیق محور مکانیکی در نوجوانانی که علائم دردزانو یا اختلال راهرفتن دارند، ضروری است.
در بزرگسالی، راستا اندام تحتانی باید در وضعیت خنثی قرار داشته باشد. اگر فرد با سابقه انحرافهای تکاملی دوران کودکی درماننشده وارد بزرگسالی شود، ممکن است با درد قدام زانو، ساییدگی زودهنگام غضروف، اختلال عملکرد منیسکها و حتی پارگیهای تاندونی مواجه شود. بسیاری از بزرگسالانی که برای دردهای مزمن زانو به کلینیک مراجعه میکنند، سابقهای از زانوی پرانتزی یا زانوی ضربدری دوران کودکی داشتهاند که در زمان مناسب اصلاح نشده است. این ارتباط نشان میدهد شناخت سیر تکاملی راستای اندام تحتانی چقدر در سلامت آینده مفصل زانو اهمیت دارد.
انحرافهای غیرطبیعی، زمان مناسب ارجاع و پیامهای کلیدی برای والدین**
پس از شناخت سیر طبیعی رشد و تغییرات الاینمنت اندام تحتانی، مهمترین بخش کار پزشک تشخیص تفاوت بین حالت فیزیولوژیک و انحرافهای پاتولوژیک است. بسیاری از والدین، بهویژه در سالهای ابتدایی رشد کودک، با مشاهده زانوی پرانتزی یا زانوی ضربدری دچار اضطراب میشوند، اما نقش بالینی شما این است که با یک معاینه ساده و نگاه دقیق به سن، شدت، تقارن و روند تکاملی، بهدرستی طبیعی یا غیرطبیعی بودن وضعیت را مشخص کنید.
یکی از مهمترین نشانههای انحراف غیرطبیعی، عدم تقارن است. اگر یک پا پرانتزی و پای دیگر طبیعی یا ضربدری باشد، حتی اگر کودک زیر ۲ سال باشد، باید بررسی بیشتر انجام شود. این عدم تقارن ممکن است ناشی از اختلالات رشد صفحه رشد، ضربههای قبلی، یا بیماریهایی مثل بیماری بلونت باشد. در موارد دوطرفه نیز اگر زاویه پرانتزی یا ضربدری از محدوده سنی فراتر رود یا روند آن برخلاف مسیر طبیعی پیشرفت کند، لازم است ارزیابی دقیقتری صورت گیرد. برای مثال، در کودکی که بیش از ۳ سال سن دارد و هنوز پرانتزی قابلتوجه دارد، باید احتمال اختلال صفحه رشد داخلی درشتنی بررسی شود.
الگویی دیگر که باعث نگرانی میشود، تداوم چرخش اندام تحتانی بهصورت شدید در سنین بالاتر است. چرخش داخلی درشتنی و فمور در نوزادی طبیعی است، اما اگر این چرخش سبب اختلال راهرفتن، گیرکردن پا در زمین، یا خستگی زودهنگام شود، باید بررسیهای بیشتری انجام گردد. در نوجوانان، باقیماندن چرخش داخلی شدید گاهی منجر به درد پاتلوفمورال میشود، زیرا اختلاف زاویه باعث انحراف کشکک در مسیر حرکت خود میگردد. در چنین مواردی ارزیابی دقیق با اندازهگیری زاویههای فمور و درشتنی ضروری است.
نکته مهم دیگر، محور مکانیکی است. در کودکانی که درد زانو، لنگش یا سابقه ضربه دارند، بررسی مسیر دقیق محور مکانیکی اهمیت زیادی دارد. اگر محور مکانیکی از مرکز زانو عبور نکند و بهطور پایدار به سمت داخل یا خارج حرکت کند، احتمال ایجاد فشار نامتقارن روی مفصل زیاد میشود. این فشار نامتقارن میتواند منجر به آسیبهای زودرس مینیسک یا غضروف شود. در بزرگسالانی که سابقه انحراف مکانیکی اصلاحنشده دارند، احتمال بروز آرتروز در نیمه داخلی یا خارجی مفصل زانو بهمراتب بیشتر است.
در کنار معاینه بالینی، آموزش والدین نقش مهمی در جلوگیری از نگرانیهای غیرضروری دارد. بسیاری از والدین از شنیدن اینکه الگوی رشد اندام تحتانی چرخه طبیعی دارد — از پرانتزی به ضربدری و سپس بازگشت به خنثی — احساس آرامش میکنند. توضیح دادن اینکه این مراحل بخشی از روند طبیعی تکامل اسکلتی هستند، باعث کاهش مراجعات غیرضروری و افزایش اعتماد به تصمیمگیری پزشکی میشود. همچنین آگاهی والدین درباره علائم هشدار، مانند بدتر شدن روند بهجای بهتر شدن، درد شبانه، محدودیت حرکتی، یا عدم تقارن شدید، به تشخیص زودهنگام مشکلات کمک میکند.
پیام بسیار مهم برای والدین این است که انحرافهای طبیعی اندام تحتانی تا سن ۷ سالگی معمولاً بدون مداخله درمانی اصلاح میشوند. استفاده از بریسها، کفشهای خاص یا ابزارهای غیربالینی نهتنها تأثیر علمی ثابتشدهای ندارند، بلکه ممکن است باعث ایجاد استرس و ناراحتی غیرضروری در کودک شوند. تنها در مواردی که انحراف واضح پاتولوژیک وجود دارد یا اختلال در عملکرد زندگی روزمره کودک به وجود میآید، نیاز به ارجاع برای ارزیابی بیشتر یا تصویربرداری مطرح میشود.
در پایان، آنچه اهمیت دارد شناخت دقیق الگوهای تکاملی راستای اندام تحتانی از دوران نوزادی تا بزرگسالی است. این شناخت به پزشک کمک میکند بین انحرافهای طبیعی و پاتولوژیک تمایز قائل شود و در صورت نیاز، مداخله بهموقع انجام دهد. مسیر رشد اندام تحتانی مسیری پویا و قابل پیشبینی است و دانستن این روند باعث میشود سلامت مفصل زانو در سالهای آینده تضمین گردد.
منابع
- Salenius, P., & Vankka, E. The development of the tibiofemoral angle in children. Journal of Bone and Joint Surgery, 1975: pp. 103–107.
- Heath, C. H., & Staheli, L. T. Normal limits of knee angle in children. Journal of Pediatric Orthopedics, 1993: pp. 529–532.
- Staheli, L. T. Lower extremity rotational problems in children. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1989: pp. 34–44.
- Wenger, D. R., & Mauldin, D. Correcting angular deformities in children. Clinical Orthopaedics, 1982: pp. 89–97.
- Stevens, P. M. Guided growth for angular correction: a review. Journal of Pediatric Orthopedics, 2007: pp. 245–256.
- Genu Varum & Genu Valgum. In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 5th ed. Elsevier; 2014: pp. 841–853.
- Green, W. T., & Anderson, M. The clinical significance of tibial torsion. J Bone Joint Surg, 1960: pp. 823–832.
- Shultz, S. J., et al. Lower extremity mechanics and alignment. Human Kinetics, 2014: pp. 117–140.
- Sabharwal, S. Mechanical axis deviation and lower limb alignment. Journal of Pediatric Orthopedics, 2016: pp. 72–79.
- Bellemore, M., et al. Blount disease: diagnosis and management. JBJS Reviews, 2019: pp. 12–18.
- Beals, R. K. Developmental changes in lower extremity alignment. Orthopedic Clinics, 1975: pp. 629–637.
- Morrissy, R. T., & Weinstein, S. L. Pediatric deformity. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. Lippincott Williams; 2019: pp. 301–312.
- Kling, T. F. Growth plate physiology and disorders. Journal of Orthopedic Science, 2001: pp. 452–460.
- Bowerman, R. A. Normal growth and development of bone. Radiologic Clinics, 1991: pp. 23–47.
- Sabharwal, S., et al. Evaluation of lower limb alignment: radiographic techniques. JBJS, 2010: pp. 195–204.
